Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Антиретровірусна терапія СІН

Нагальний (терміновий) початок ВААРТ потрібний вкрай рідко, тому вибір часу призначення ВААРТ не є критичним для СІН. Пацієнти повинні бути добре поінформованими, мотивованими та за можливості подолати потенційні перепони щодо дотримання вказівок лікарів. Перед початком терапії медичні працівники повинні надати пацієнтам письмову та усну інформацію про ВААРТ (зрозумілою мовою та у формі, яка відповідає рівню освіченості пацієнта).

Підготовка до проведення ВААРТ повинна включати:

  • - лікування наркозалежності;
  • - стабілізацію життя;
  • - лікування психічних розладів;
  • - лікування супутніх захворювань.

Наявність клінічних проявів опортуністичних інфекцій потребує першочергової діагностики та лікування цих захворювань, стабілізації стану і лише після цього вирішення питання про початок ВААРТ.

У ВІЛ-позитивних СІН АРТ розпочинають на підставі загальних рекомендацій про призначення антиретровірусної терапії для ВІЛ-позитивних пацієнтів, відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 №658).

ВААРТ та АРТ є синонімами, тому що схема АРТ, призначена відповідно до Протоколу завжди є високоактивною.

Таблиця 3 . Рекомендації щодо призначення ВААРТ у ВІЛ-позитивних пацієнтів

(рівень переконливості доказів - В)

Рекомендації щодо призначення ВААРТ у ВІЛ-позитивних пацієнтів

Характеристика клінічних стадій ВІЛ-інфекцій (ВООЗ, Женева, 2006), яка застосовується в Україні, представлена у додатку 10.

За можливості визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ, показник >100 000 копій РНК/мл можна вважати показанням для призначення ВААРТ незалежно від клінічної стадії захворювання.

Призначення АРТ пацієнтам, які хворі на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ завжди вимагає індивідуального підходу відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції та клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затверджений наказом МОЗ України від 28.05.2008 № 276). Якщо пацієнт отримує або потребує протитуберкульозного лікування не рекомендується розпочинати лікування двох інфекцій одночасно та за можливості відкласти початок АРТ до досягнення позитивного ефекту протитуберкульозної терапії. Вказана стратегія:

  • - спрощує курацію пацієнта;
  • - допомагає уникнути взаємодії між АРВ та антимікобактеріальними препаратами;
  • - допомагає уникнути посилення токсичної дії препаратів;
  • - знижує ризик виникнення синдрому відновлення (реконституції) імунної системи;
  • - спрощує дотримання пацієнтом режиму лікування;
  • - підвищує прихильність до лікування.

Таблиця 3.1. Рекомендації щодо призначення ВААРТ у хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ (рівень переконливості доказів — В)

Рекомендації щодо призначення ВААРТ у хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ

Розпочинаючи ВААРТ важливо досягти відповідального відношення пацієнта до лікування та його бажання активно приймати участь у процесі лікування. Ретельне обстеження та навчання пацієнта є одними з основних засад успіху терапії, вони дозволяють адаптувати план лікування до індивідуальних потреб пацієнта та досягти максимально можливого дотримання режиму лікування. Дуже важливо, щоб при складанні плану лікування приймали участь медичні працівники (наркологічної служби та служби СНІДу), соціальні працівники, пацієнт та, за його згодою, родичі. Необхідно врахувати усі можливі перешкоди для досягнення успіху. Активна участь пацієнта у лікуванні посилює його довіру та взаємодію з медичним персоналом та посилює зворотній зв'язок з пацієнтом.

Вибір схеми ВААРТ

ВААРТ є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Перелік антиретровірусних (АРВ) препаратів, їх дози та форми випуску наведено у додатку 12. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів є:

  • - активність препаратів;
  • - наявність побічних реакцій та токсичності;
  • - простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Під час вибору схеми АРТ необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші стани. У випадку з СІН варто пам'ятати про наступне:

  • - СІН можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики після призначення ВААРТ, іноді на тлі прийому препаратів ЗПТ;
  • - СІН мають часті супутні захворювання, передусім психічні розлади, зокрема депресію та алкогольну залежність;
  • - взаємодія ліків набагато складніша; зокрема, АРВ-препарати можуть взаємодіяти між собою, з препаратом замісної терапії та нелегальним наркотиком;
  • - у зв'язку з рядом соціальних проблем (відсутність житла, роботи тощо) контакт з СІН зазвичай утруднений;
  • - часто зустрічається ко-інфекція з вірусними гепатитами C та В і туберкульозом;
  • - проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів, необхідність прийому великої кількості таблеток, наявність токсичної дії препаратів, ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.
  • - у СІН можливо, але значно важче досягти високого рівня прихильності, особливо при необхідності призначення одночасного лікування туберкульозу або гепатиту.

Наведені вище фактори варто враховувати під час вибору схеми лікування. Окрім того, під час вибору схем ВААРТ для СІН необхідно брати до уваги, що:

  • • жінкам, які планують або не виключають можливу вагітність, не рекомендують призначати ефавіренз, внаслідок можливості його тератогенного ефекту;
  • • невірапін здатний активізувати перебіг хронічного гепатиту частіше, ніж інші АРВ-препарати;
  • • пошкодження печінки може бути пов'язане як з гепатотоксичністю препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи у пацієнтів з вірусними гепатитами;
  • • ламівудин та тенофовір активні проти ВІЛ та вірусу гепатиту B;
  • • диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
  • • ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
  • • за наявності ко-інфекції з туберкульозом препаратом вибору є ефавіренз;
  • • пацієнтам, які отримують інгібітори протеази (ІП), рифампіцин призначають під ретельним наглядом (у зв'язку з високою ймовірністю розвитку токсичного гепатиту), перевагу слід надати призначенню рифабутину;
  • • непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіра у першій лінії терапії.

Таблиця 4. Схеми ВААРТ, які рекомендовані для СІН

(рівень переконливості доказів - А)

Схеми ВААРТ, які рекомендовані для СІН

Тенофовір є найменш гепатотоксичним препаратом класу нуклеозидних (нуклеотидних) інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ), є активним проти ВІЛ та вірусу гепатиту В.

  • 2 Ефективність емтрицитабіну та ламівудину однакова. Існує комбінований препарат, що включає тенофовір та емтрицитабін, обидва препарати є активними проти ВІЛ та вірусу гепатиту В.
  • 3 Якщо диданозин призначаеться одночасно з тенофовіром, доза першого повинна бути скорегована у зв'язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь: 250 мг скії 1 раз на добу для пацієнтів з вагою понад 60 кг та 125-250 мг скії 1 раз на добу для пацієнтів з вагою менше 60 кг.
  • 4 Метадон може істотно підвищити концентрацію зидовудину. Клінічна значимість такої взаємодії недостатньо вивчена, необхідний ретельний моніторинг побічних ефектів.
  • 5 Ефавіренз істотно знижує концентрацію метадону (на 60%), тому нерідко виникає метадонова абстиненція. Зазвичай необхідно значно підвищити дозу метадону (в середньому на 50%).
  • 6 За неможливості інших варіантів, ефавіренз можна замінити невірапіном, за умови ретельного спостереження за пацієнтом, у зв'язку з гепатотоксичністю невіра піну.
  • 7 Наявні дані, що лопінавір/ритонавір знижує концентрацію метадону, викликаючи метадонову абстиненцію, тому можлива необхідність збільшення дози метадону.
  • 8 Лопінавір/ритонавір з додатковою дозою ритонавіру (ЬРУ/г+РЛУ) для лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, які отримують рифампіцин для лікування ТБ: додатково 300 мг ритонавіру двічі на добу, альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустеру (підсилювачу) в сполученні з рифампіцином (наприклад, збільшення дози ЬРУ/г до 600 мг/150 мг (3 таблетки) кожні 12 годин).
  • 9 Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування АВС пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС.
  • 10 Абакавір може помірно знижувати концентрацію метадону. Хоча ризик опіоїдної абстиненції низький, а необхідність корекції доз малоймовірна, для деяких пацієнтів необхідно передбачити збільшення доз метадону.
  • 11 Можна застосувати спрощену стратегію [схему з трьома НІЗТ після досягнення імунологічної та вірусологічної відповіді за допомогою схем з ННІЗТ].

Особливості призначення режиму 1 лінії (ряду) EFV + AZT(TDF) + 3TC(FTC) (таблиця 4):

  • - EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам'ятати при лікуванні споживачів ін'єкційних наркотиків, які отримують ЗПТ, та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ.
  • - EFV протипоказан вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту
  • - не потребує зміни дози рифампіцину;
  • - необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);

Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 4):

  • - не потребує зміни дози рифампіцину;
  • - може призначатися вагітним жінкам;
  • - у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому АВС на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC.

У випадку вибору „генеричних" препаратів необхідним є застосування антиретровірусних препаратів, які перекваліфіковані ВООЗ, біоеквівалентність яких є доведеною у порівнянні з оригінальними патентованими препаратами для сприяння контролю якості препаратів та забезпечення ефективності лікування.

Схеми ВААРТ другої лінії (ряду) призначають у випадку клінічної, імунологічної або вірусологічної неефективності схеми першої лінії (ряду)

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші