Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Тактика ведення СІН з вірусними гепатитами

Вірусний гепатит В

Шляхи передачі ВІЛ та ВГВ є спільними, проте ВГВ є більш контагіозним, ніж ВІЛ. До 60% ВІЛ-інфікованих мають принаймні один з маркерів інфікування ВГВ, у 10% - діагностується хронічний гепатит В. У ко-інфікованих пацієнтів визначається вищий рівень ВГВ ДНК, частіше виявляється HBsAg, порівняно з моноінфікованими ВГВ.

У більшості ВІЛ-інфікованих, особливо СІН, захворювання перебігає безсимптомно, або субклінічно, аж до переходу в стадію декомпенсації, яка проявляється такими клінічними симптомами як асцит, жовтяниця, спленомегалія, ознаки печінкової енцефалопатії.

Важкість захворювання визначається на підставі результатів лабораторних досліджень (визначення АЛТ, альбуміну, протромбінового часу, білірубіну, кількості тромбоцитів та лейкоцитів). У пацієнтів з хронічним гепатитом В рівень ДНК ВГВ зазвичай високий, проте він не відображає ступінь прогресування захворювання або ризик розвитку ГЦК. Рекомендовано проведення періодичних досліджень альфа-фетопротеїну та ультрасонографічних досліджень печінки із частотою 1 раз на 6 місяців. Біопсія печінки є єдиним достовірним дослідженням, котре дозволяє визначити як ступінь активності запально-некротичного синдрому, так і ступінь фіброзу печінки.

Перед початком противірусної терапії ХГВ усі пацієнти повинні бути консультовані з метою формування прихильності. Основною метою терапії є зниження темпів прогресування ХГВ та показників зумовленої ним смертності. Проміжними завданнями вважають стійку супресію ДНК ВГВ, зниження темпів прогресування фіброзу печінки, зникнення HBeAg. Доведено, що лікування ХГВ знижує ризик розвитку ГЦК. Противірусне лікування рекомендується для усіх хворих з активною реплікацією ВГВ. У схемах лікування пацієнтів використовуються як пегільовані інтерферони (ПЕГ ІНФ а2а та а2в), так і нуклеозидні аналоги (тенофовір, ламівудин або емтрицитабін у складі схем ВААРТ та телбівудин за відсутності показань до ВААРТ). При визначенні показань для призначення терапії обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії. Тривалість ХГВ препаратами ІФН становить 1 рік, телбівудином остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року.. Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний моніторинг для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також оцінки ефективності лікування. Терапія призначається або корегується у залежності від необхідності початку ВААРТ. У випадку наявності показань до ВААРТ перевагу необхідно надавати препаратам з активністю проти обох вірусів (тенофовір + емтрицитабін або тенофовір + ламівудин,): два препарати з подвійною активністю проти ВГВ та ВІЛ мають бути включені до схеми АРТ. У тому випадку, коли рівень С04 лімфоцитів більше 500 кл/мкл, то перевагу надають препаратам, які не викликають розвитку резистентності ВІЛ (препарати інтерферону, телбівудин), які використовуються згідно загальноприйнятих схем. Слід зауважити, що проведення монотерапії препаратами із подвійною активністю є вкрай небажаним при коінфекції ВГВ/ВІЛ через високий ризик розвитку резистентності обох вірусів: як ВГВ, так і ВІЛ, що призводить до суттєвого обмеження терапевтичного вибору у майбутньому.

Вірусний гепатит С

У зв'язку зі спільністю шляхів інфікування ВГС та ВІЛ, серед СІН спостерігається високий рівень ко-інфекції (ВГС/ВІЛ) (50%-90%). Більшість пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ мають в анамнезі епізоди споживання ін'єкційних наркотиків. У пацієнтів з ко-інфекцією терміни прогресування до цирозу печінки скорочуються практично вдвічі (до 10 років), при цьому ризик швидкого прогресування захворювання печінки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 2,9 рази вищий, ніж серед ВІЛ-негативних хворих.

Зазвичай хронічний гепатит С має безсимптомний або малосимптомний перебіг. При прогресуванні захворювання з'являються ознаки декомпенсації функції печінки. Рівень трансаміназ коливається і може тривалий час зберігатися у межах норми, незалежно від ВІЛ-статусу, проте у багатьох випадках не корелює зі ступенем ураження тканини печінки, рівнем фіброзу та формуванням ЦП.

Усім пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, особливо СІН, рекомендується проведення дослідження на маркери вірусного гепатиту С. Первинне обстеження повинне включати визначення сумарних антитіл до ВГС (анти-ВГС) у сироватці методом ІФА. Для підтвердження діагнозу проводиться визначення РНК ВГС якісним методом ПЛР.

Кількісне визначення РНК ВГС не є обов'язковим, але рекомендується при вирішенні питання щодо проведення терапії гепатиту С.

Усім пацієнтам необхідно виключити наявність гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) за допомогою визначення альфа-фетопротеїну та проведення ультрасонографічного дослідження печінки кожні 6 місяців. Біопсія печінки рекомендується усім пацієнтам з ВГС для остаточного визначення показань до проведення противірусної терапії ХГС.

При визначенні показань для призначення противірусної терапії ХГС обов'язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії.

Перед початком терапії усі пацієнти повинні бути консультовані з метою визначення прихильності до терапії. Стандартом лікування ХГС при ко-інфекції ВІЛ/ВГС на сьогодні є комбінована терапія із застосуванням пегільованих інтерферонів (ПЕГ-ІНФ а-2а або а2в) та рибавірину. Тривалість лікування для усіх генотипів при ко-інфекції складає 48 тижнів, однак у окремих випадках можливе проведення лікування протягом 24 або 72 тижнів (Див. протокол з лікування вірусних гепатитів у інфікованих ВІЛ). Одним з протипоказань для призначення інтерферонотерапії є декомпенсований ЦП. Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний контроль для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також моніторингу ефективності терапії. Щомісячно проводяться визначення показників гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, кількості CD4 лімфоцитів. Встановлено антагонізм між рибавірином та пірімідиновими нуклеозидними аналогами (зидовудин, ставудин, ламівудин). Спільне застосування рибавірину та діданозину посилює мітохондріальну токсичність, що може привести до розвитку важких панкреатитів або лактацидозу у частини пацієнтів. Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування абакавіру пов'язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС. Поєднання зидовудину та рибавірину підвищує ризик розвитку анемії. При одночасному застосування препаратів інтерферону та ефівірензу підвищується ризик розвитку депресії. У зв'язку з вищезазначеним вказані препарати за можливості не включають до схем ВААРТ, а якщо пацієнт вже отримує їх на момент початку терапії ХГС, необхідний особливо ретельний моніторинг можливих ускладнень.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші