Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Травматологія та ортопедія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Лікування ушкоджень хребта

Надання допомоги постраждалим на догоспітальному етапі спрямоване на запобігання додаткової травми при транспортуванні хворого до лікувального закладу. Практично кожен постраждалий повинен розцінюватися як потенційний хворий з нестабільним і ускладненим пошкодженням хребта. Залежно від обставин травми

Висхідна міслографія при компресійно- уламковому переломі тіла L, хребця і посттравматичною кіфотичною деформацією і стенозом (звуженням) хребтовою каналу (кало), Відзначається стоп-контраст на рівні тіла L, хребця істряки)

Рис 5.13. Висхідна міслографія при компресійно- уламковому переломі тіла L, хребця і посттравматичною кіфотичною деформацією і стенозом (звуженням) хребтовою каналу (кало), Відзначається стоп-контраст на рівні тіла L, хребця істряки)

на місці поди́ постраждалого необхідно дистаиціювати від потенційно небезпечних факторів, загрозливих для життя (вогнище відкритого полум'я, небезпека вибуху тощо). Підводити хворого необхідно за допомогою не менше трьох осіб. Постраждалий укладається на жорсткі ноші або щит у положенні на спині. Тіло постраждалого фіксується до щита, голова додатково з обох боків обкладається мішечками з піском та фіксується широкою матерчатою стрічкою. Недопустимо саджати пацієнта та укладати його на бік. При підозрі на травму шийного відділу хребта іммобілізацію проводять жорстким головотримачем. Хворому в положенні на спині слід забезпечити утримання фізіологічних шийного і поперекового лордозів за допомогою згорнутого у вигляді валика одягу. На місці подп необхідно оцінити функцію дихання і кровообігу, при необхідності провести реанімаційні заходи з відновлення вітальних функцій, протишокові заходи. Якщо пацієнт при свідомості, можлива первинна оцінка пошкодження хребта і спинного мозку (скарги на біль, слабкість і оніміння в кінцівках, наявність деформації хребта, тонус м'язів, чутливість).

Госпітальний етап надання медичної допомоги. Завданням на етапі надання кваліфікованої або спеціалізованої допомоги постраждалим з ушкодженнями хребта є остаточна діагностика з застосуванням необхідних додаткових методів дослідження, а також розробка і здійснення відповідної тактики лікування.

Під час госпіталізації постраждалого до лікувальної установи продовжують протишокову терапію, корекцію дихання і гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура і центральної вени. Паралельно проводиться встановлення діагнозу із застосуванням додаткових методів дослідження: спондилографія, люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами, мієлографія, МР- і комп'ютерна томографія. Проводять консультації терапевта, невропатолога і уролога.

При ускладненій травмі хребта призначають метилпреднізолон за схемою, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, ноотропні засоби, антикоагулянти, антиоксиданти, симптоматичне лікування.

Методи лікування ушкоджень хребта та підстави для їх вибору

Основна мета лікування – відновлення нормальних топографо-анатомічних взаємозв'язків між хребтом і спинним мозком шляхом усунення дислокацій хребця і утримання травмованого хребтового сегмента в положенні досягнутої корекції на весь період репаративної регенерації.

Принципово методи лікування ушкоджень хребта можуть бути поділені на консервативні та оперативні. Вибір методу лікування залежить від результатів обстеження та правильної інтерпретації отриманих даних.

Лікування пошкоджень шийного відділу хребта

Стабільні пошкодження шийного відділу хребта (ізольовані розриви передньої поздовжньої зв'язки, переломи без зсуву пластинок дужок або бічних мас, переломи остистих відростків за відсутності зсуву і кутової деформації') лікують консервативно фіксаційним методом, здійснюючи іммобілізацію шийного відділу хребта жорстким коміром (рис. 5.14 А) або шийно-грудним корсетом (рис. 5.14 Б) протягом 2-3 міс.

Підвивихи, вивихи, переломовивихи хребця (особливо ускладнені здавленням спинного мозку і його корінців) вимагають якомога швидшого вправлення шляхом одномоментного закритого ручного вправлення (метод Ріше - Гюнтера, заснований на принципі дії важеля), повільного витягнення шийного відділу хребта петлею Гліссона або форсованого скелетного витягнення за тім'яні горби (рис. 5.15 А). Подальше консервативне лікування передбачає зовнішню іммобілізацію шийного відділу торако-краніальною пов'язкою в положенні легкої екстензії протягом 3-4 місяців (рис. 5.15 Б). Не ускладнені компресійно-уламкові переломи тіл шийних хребців без ознак перелому замикаючої пластинки та пошкодження диска

Іммобілізація шийного відділу хребта: А – коміром, Б – шийно-грудним корсетом

Рис. 5.14. Іммобілізація шийного відділу хребта: Акоміром, Бшийно-грудним корсетом

Витягнення шийного відділу хребта петлею Гпіссона – А та іммобілізація шийного відділу торако-краніальною пов'язкою – Б

Рис. 5.15. Витягнення шийного відділу хребта петлею ГпіссонаА та іммобілізація шийного відділу торако-краніальною пов'язкоюБ

лікують консервативними методами з накладенням торако-краніальної гіпсової пов'язки на 2-3 місяці. Потім фіксація здійснюється за допомогою коміра Шанца протягом 1-2 тижнів, проводиться ЛФК, масаж м'язів.

Вивихи і переломовивихи шийних хребців, що не усуваються при закритому вправленні, а також вибухові переломи зі зміщенням фрагментів у хребтовий канал, ускладнені компресією спинного мозку і наростанням неврологічного дефіциту, вимагають термінового (у перші 4-6 год) оперативного лікування. Під час операції виконуються відкрита репозиція, передня декомпресія, резекція зламаного тіла хребця із заміщенням дефекту трансплантатами з різних матеріалів.

Лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

Консервативне лікування показане при стабільних неускладнених пошкодженнях.

Одномоментна репозиція компресійних переломів тіл хребців у нижньо- грудному та поперековому відділах хребта

Рис. 5.16. Одномоментна репозиція компресійних переломів тіл хребців у нижньо- грудному та поперековому відділах хребта

критеріями яких є втрата вентральної висоти тіла менше 50 %, кіфотична деформація менше 20°, відсутність ознак пошкодження заднього опорного комплексу (компресійні, стабільні вибухові переломи тіл хребців та ізольовані пошкодження задніх структур). При вираженому і стійкому больовому синдромі лікування проводиться тривалим постільним режимом з адекватним знедоленням. Надалі пацієнта поступово вертикалізують у стандартному корсеті і проводять ЛФК.

Метод одномоментної репозиції базується на максимальному розгинанні і відновленні висоти переднього відділу тіла хребця, порушену в результаті травми, з наступною іммобілізацією екстензійним корсетом до консолідації перелому. Даний метод показаний при стабільних неускладнених компресійних переломах тіл хребців, але має значну кількість протипоказань (екстензійні переломи, ушкодження середньої колони, переломовивихи та інші нестабільні ушкодження), у зв'язку з чим застосування його обмежене (рис. 5.16).

Метод поступової репозиції передбачає поступове здійснення репозиції на реклінуючих валиках з етапним збільшенням їх висоти або спеціальних реклінаторах (гнучкий металевий щит з пристроєм для дозованої реклінації, пневмореклінатори та ін.) на протязі 12-20 днів, як і при функціональному методі. Але потім виконується іммобілізація екстензійним корсетом, як і при одномоментній реклінації. За змістом метод схожий на метод одномоментної репозиції, тому показання до їх застосування практично аналогічні.

Функціональний метод, або метод ранньої мобілізації, детально розроблений В. В. Горіневською і Е.Ф.Древінг у 1933 році, показаний хворим із стабільними компресійними переломами тіл хребців. На відміну від попереднього методу, функціональний метод найбільш щадний і не має таких обширних протипоказань, але не передбачає усунення посттравматичної деформації. Мета методу – створити повноцінний "м'язовий корсет" шляхом іммобілізації хребта і ранньою лікувальною гімнастикою із застосуванням фізіотерапії і масажу з відновленням працездатності через 5-6 місяців після травми. Комплекс лікувальної гімнастики складається зазвичай з 4 періодів (по 10-15 днів) із зростаючою руховою активністю, перші три з яких вимагають ліжкового режиму. На першому з них (2-10 день після травми) здійснюється поступова реклінація тіла хребця за рахунок укладання хворого на спеціальні валики, що виконують роль реклінатора, призначаються фізичні вправи загально- гігієнічного характеру. Другий етап (10-20 доба після травми) передбачає рухи верхніми та нижніми кінцівками з включенням до роботи м'язів спини (підіймання тулуба на ліктях та передпліччях, підіймання нижніх кінцівок). На третьому етапі (20-60 доба) виконують переважно вправи для м'язів спини та черевного пресу, спрямовані у бік розгинання хребта (рухи у напрямку згинання хребта категорично заборонені!). Під час четвертого періоду (60-80 день після травми) постраждалого навчають дозованій ходьбі з дотриманням необхідної постави.

Недоліком даного методу є значний термін стаціонарного лікування, у тому числі на ліжковому режимі. Тому існує варіант застосування цього методу, коли через місяць після травми після виконання усіх вимог перших трьох етапів хворого підіймають у м'якому "корсеті-спинорозгиначі", що не виключає продовження призначених фізичних вправ, але значно скорочує період ліжкового режиму і стаціонарного лікування.

Оперативне лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта показане при нестабільних і ускладнених пошкодженнях.

Мета оперативного лікування – декомпресія структур хребтового каналу (задня, передня, комбінована) для створення умов максимального неврологічного відновлення; корекції посттравматичної деформації хребтового стовпа; відновлення стабільності хребта шляхом переднього і заднього спондилодезу. В окремих випадках хірургічне лікування може бути застосоване і при стабільних переломах без неврологічної симптоматики. Це робиться, зокрема, при значному ступені компресії тіла хребця, "вибухових" уламкових переломах. Метою втручання у даному випадку є більш надійна і керована, ніж при консервативному лікуванні, репозиція і стабілізація, більш ранній початок реабілітації хворих.

Існуючі методики оперативного лікування нестабільних та ускладнених ушкоджень хребта можуть передбачати як задній, так і передній хірургічні доступи. Зокрема, при різних патологічних станах шийного відділу хребта розповсюдженим втручанням є передня декомпресія та міжтіловий корпородез кістковим трансплантатом з фіксацією спеціальними пластинами (рис. 5.17).

При нестабільних ушкодженнях грудного, поперекового та попереково-крижового відділів хребта необхідність хірургічного втручання обумовлена можливістю вторинного зміщення з подальшим наростанням неврологічних проявів. У таких випадках ефективною є так звана транспедикулярна фіксація, яка дозволяє виконати репозицію і стабілізувати ушкоджений сегмент, та міжтіловий корпородез (рис. 5.18).

Рентгенограми нестабільного ушкодження шийного відділу хребта до і після оперативного лікування: відновлення анатомічних співвідношень та передній спондилодез пластиною

Рис. 5.17. Рентгенограми нестабільного ушкодження шийного відділу хребта до і після оперативного лікування: відновлення анатомічних співвідношень та передній спондилодез пластиною

Рентгенограми з нестабільним компресійно-уламковим переломом тіла і хребця, посттравматичною кіфотичною деформацією, стенозом

Рис. 5.18. Рентгенограми з нестабільним компресійно-уламковим переломом тіла і хребця, посттравматичною кіфотичною деформацією, стенозом (звуженням) хребтового каналу до і після

оперативного лікування

Реабілітація

Пацієнти з пошкодженнями хребта потребують медичної, соціальної та професійної реабілітації. У гострий період травми проводиться рання медична реабілітація в умовах стаціонару, спрямована на профілактику післяопераційних ускладнень (пролежнів, контрактур, сечових свищів тощо). У подальшому пацієнтів переводять в реабілітаційні відділення, а після цього їх направляють на санаторно-курортне лікування в спеціалізовані санаторії. Трудова реабілітація спрямована на працевлаштування постраждалих у спеціально створених умовах. Питання повернення до професійної діяльності осіб фізичної праці слід вирішувати індивідуально. Доцільне представлення таких постраждалих на МСЕК з відповідним рішенням про працездатність. Щодо загальної медичної реабілітації, таким хворим бажано рекомендувати режим без зайвих фізичних навантажень, лікувальні фізичні вправи, спрямовані на підтримку власного м'язового корсета, плавання, у разі загострення болю – курси фізіотерапії.

При ушкодженнях хребта з травмою спинного мозку перспективи реабілітації визначаються можливим рівнем відновлення його функції. Багато з таких постраждалих стають інвалідами, лікування яких здійснюється у спеціалізованих відділеннях та спінальних центрах. Необхідним є індивідуальний підхід до всіх видів реабілітації таких хворих, забезпечення їх засобами для пересування, а в разі можливості – вирішення питання про реабілітацію професійну, що відповідно покращить і умови соціальної реабілітації постраждалого у суспільстві.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси