Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Травматологія та ортопедія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Пошкодження менісків та зв'язок колінного суглоба

Зв'язки коліна поділяються на внутріш- ньосуглобові та поза суглобові. До внутрішньосуглобових відносять передню та задню схрещені зв'язки, до позасуглобових – великогомілкову та малогомілкову бічні зв'язки, власну зв'язку наколінка, а також зв'язкові комплекси, що утворюються потовщенням задньомедіальної та задньолатеральної частин капсули колінного суглоба.

Бокова стабільність колінного суглоба забезпечується наступними структурами:

• Медіальний відділ: поверхневою та глибокою частинами медіальної колатеральної зв'язки, капсулою суглоба, задньою частиною капсули з задньою косою зв'язкою, утримувачем наколінка.

• Латеральний відділ: боковою колатеральною зв'язкою, капсулою суглоба, іліотибіальним трактом, m. biceps femoris, підколінними зв'язками.

• Передньо-задня стабільність суглоба забезпечується переважно передньою та задньою схрещеними зв'язками.

• На плато виростків великогомілкової кістки лежать медіальний та латеральний напівмісяцевої форми меніски –фіброхрящові "прокладки" (рис 6.21).

Функції менісків:

• доповнюють функцію зв'язок у стабілізації суглоба (переважно задні роги);

• 40-70% осьового навантаження на колінний суглоб передасться через меніски (захист суглобового гіалінового хряща контактуючих поверхонь);

• амортизаційна функція при надмірних навантаженнях;

• на 40% підвищують конгруентність контактуючих суглобових поверхонь (адаптації кулястої форми виростків стегна до пласкої форми проксимального кінця великогомілкової кістки);

• перерозподіляють синовіальну рідину по заворотах суглоба;

• доповнюють біомеханіку рухів коліна (замикальний механізм, контроль ротаційних рухів тощо).

У молодому віці пошкодження зв'язок, менісків частіше зустрічається під час занять активними, ігровими та контактними видами спорту (футбол, волейбол, гірські лижі, боротьба, стрибки в воду тощо).

Найчастіший комбінований механізм ушкодження:

• відведення, внутрішня ротація в положенні згинання в колінному суглобі (провертання тулуба на фіксованій опорній нозі);

• приведення, зовнішня ротація в положенні згинання в колінному суглобі;

• перерозгинання з ротацією в суглобі;

• передньо-заднє зміщення гомілки при прямому механізмі травми.

Анатомічні особливості менісків

Рис. 6.21. Анатомічні особливості менісків

Пошкодження менісків колінного суглоба. Частота в структурі травм опорно- рухової системи становить до 17 %.

Кожен меніск має гострий вільний край, орієнтований у порожнину суглоба, та паракапсулярну широку частину, яка міцно зрощена з капсулою колінного суглоба. У кожному з менісків розрізняють передній ріг, тіло та задній ріг (рис. 6.23). Кровопостачання менісків відбувається за рахунок дрібних судин та капілярів з боку капсули колінного суглоба. При цьому тільки невелика частина меніска (паракапсулярна завширшки до 1 мм) має добре кровопостачання. Це "червона" зона меніска. Далі йде "червоно-біла" зона меніска завширшки приблизно 1 мм. В ній капіляри є, але їх дуже мало. Найбільшою зоною меніска (майже 80% ширини, або приблизно 8 мм) є "біла" зона, в якій капіляри відсутні (рис. 6.22).

Такий поділ на зони дуже важливий для оцінки репаративних можливостей при травматичному ушкодженні меніска – розірваний меніск у "червоній" або "червоно- білій" зонах може зростись. При розривах у "білій" зоні регенерація неможлива.

Механізм травми комбінований – при екстремальному русі в суглобі меніск затискається між виростками стегна і гомілки та відривається від основної частини

Кровопостачання меніска: 1 – червона, 2 – червоно-біла, 3 – біла зона

Рис. 6.22. Кровопостачання меніска: 1червона, 2червоно-біла, 3біла зона

або місця фіксації; також можливий варіант роздавлення. Частіше зустрічається ушкодження внутрішнього меніска (71 %), бо він більш фіксований до капсули колінного суглоба – менш рухомий, більший в діаметрі, тонший по периферії, менший в ширині. Латеральний меніск при травмах мобільніший (може змінювати своє розташування у суглобі), фіксований окремою зв'язкою до виростка стегнової кістки, пошкоджується рідше. Пошкодження менісків часто поєднується з пошкодженням зв'язок, хряща колінного суглоба.

У людей старшого віку меніски менш еластичні, можуть пошкоджуватись на тлі дистрофічних змін у суглобі (остеоартроз) та дегенеративних змін у менісках зокрема. В таких випадках ушкодження може виникнути при звичайних рухах у колінному суглобі, наприклад, при звичайному присіданні. Частіше ушкоджується задній ріг меніска в частині без кровопостачання. Часто пошкоджуються меніски на фоні хронічної нестабільності в колінному суглобі.

Класифікація ушкоджень менісків

За характером: травматичний, дегенеративний; за локалізацією: передній ріг, тіло, задній ріг; за зоною розриву (червона, червоно-біла, біла), за просторовою орієнтацією та видом розриву: вертикальний, горизонтальний, радіальний, "ручка лійки", "дзьоб папуги", клаптевий (рис. 6.23).

Також розрізняють гостре ушкодження меніска (на протязі 1 тижня з моменту первинної травми), підгостре – 7-21 день – та застаріле ушкодження (якщо з моменту первинної травми пройшло більше 3-х тижнів). Такий поділ важливий з урахуванням можливості репарації ушкодженої частини меніска – якщо має місце ушкодження в зоні з кровопостачанням (червона, червоно-біла), але з моменту травми пройшло

Види пошкоджень менісків: А – повний поздовжній; Б–радіальний; В–клаптевий; Г–ручка лійки; Д–дзьоб папуги; Е–неповний поздовжній

Рис. 6.23. Види пошкоджень менісків: Аповний поздовжній; Брадіальний; Вклаптевий; Г – ручка лійки; Д – дзьоб папуги; Е – неповний поздовжній

більше тижня, то вірогідність зрощення ушкоджених частин незначна; тим більше, якщо з моменту травми пройшло більше місяця (сподіватись на зрощення ушкоджених частин немає сенсу).

Клініка, діагностика. При гострих ушкодженнях менісків немає чітких клінічних симптомів, бо всі вони маскуються за такими відносними симптомами, як різкий біль по суглобовій щілині в проекції меніска, набряклість колінного суглоба, порушення рухової функції колінного суглоба та функції опори всієї нижньої кінцівки. При ушкодженнях у "червоній" або "червоно-білій" зонах можливий крововилив у порожнину суглоба – гемартроз.

N.B. Гемартроз може бути також при:

• пошкодженні передньої або задньої схрещеної зв'язки;

• остеохондральному переломі великогомілкової, стегнової кістки, наколінка;

• повному розриві колатеральної зв'язки, капсули;

• вивиху наколінка.

Лише достовірним симптомом на фоні типового механізму травми може бути "блокада" колінного суглоба – неможливість повністю розігнути ногу в коліні (защемлення частини меніска між суглобовими поверхнями).

При підозрі на ушкодження меніска (як і при всіх гострих травмах колінного суглоба) необхідно виконати: рентгенографію у двох проекціях, сонографічне дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ) колінного суглоба. На рентгенограмах меніск не візуалізується, бо це хрящова структура, однак можливо виключити переломи кісток, що утворюють колінний суглоб. Сонографія колінного суглоба – це швидкий, зручний та неінвазивний метод, який має високу ефективність для виявлення патології синовіальної оболонки, поза- суглобових зв'язок та менісків колінного суглоба, при цьому є можливість проводити динамічну візуалізацію їх при рухах. МРТ – має ще більшу ефективність у визначенні патології структур, що досліджуються, а також має ексклюзивну чутливість до патології суглобового хряща, внутрішньосуглобових зв'язок, кістки. Більш інформативним є динамічне MPT-дослідження, проте воно майже не використовується у повсякденній практиці. Однак є певні труднощі при проведенні МРТ у пацієнтів з надмірною вагою та з клаустрофобією; воно неможливе у пацієнтів з наявністю в тілі будь-якого металу з магнітними властивостями. Таким чином, краще виконувати весь комплекс додаткових досліджень, бо вони не замінюють, а доповнюють одне одного.

У віддаленому періоді після травми, коли зникли гострі явища больового синдрому та реактивні зміни тканин суглоба, інформативною вважається клінічна діагностика. Основним, але не обов'язковим симптомом є періодичні "блокади" в колінному суглобі з болем та неможливістю повністю розігнути ногу, що виникають при певних рухах (відбуваються рецидиви защемлення відірваної частини меніска між суглобовими поверхнями) або пацієнт відчуває, що "щось" заважає нормальному руху у коліні. При цьому "блокада" суглоба може усуватись самостійно – хворому достатньо тільки зігнути-розігнути коліно та "потрусити" ногою.

N.B. Цей симптом треба диференціювати з:

• сторонніми остеохондральними вільними тілами в суглобі при остеоартроз), хворобі Кеніга;

• рецидивами вивиху наколінка;

• переломом міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки.

Пацієнт періодично може відчувати "клацання" з болем з відповідної сторони суглоба. Хворим важко спускатися сходами (симптом "сходів" В. П. Перельмана). Проводяться провокаційні пальпаторні тести на стороні пошкодження за ходом суглобової щілини суглоба, які визначають локальний біль, "клацання" або локальне випинання (табл. 1). Проте жодний тест не є діагностично достовірним. їх треба визначати в поєднанні – достовірність 60-90 %.

У хворих із застарілими ушкодженнями менісків часто виникають синовіїти, що обмежують максимальну амплітуду рухів у суглобі. Суттєву допомогу у постановці діагнозу надають додаткові методи дослідження, що були описані вище при діагностиці гострих ушкоджень.

Лікування. Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі включає в себе іммобілізацію кінцівки спеціальними шинами з метою виключення рухів у суглобі, розвантаження кінцівки (милиці), нестероїдні протизапальні, знеболюючі препарати, мазі.

Якщо має місце гостре ушкодження меніска в "червоній" зоні, що супроводжувалось гемартрозом, підтверджується МРТ-

дослідженням, вірогідність репарації ушкодженої частини висока. Можливе як консервативне лікування (усунення блоку колінного суглоба та іммобілізація кінцівки на 4 тижні за допомогою гіпсової лонгети або стандартної шини з розвантаженням ураженої нижньої кінцівки та надією, що уражена частина меніска приросте до капсули суглоба), так і оперативне лікування (шов ушкодженої частини меніска до місця відриву, з наступною іммобілізацією колінного суглоба на протязі 3 тижнів, що дає значно більше шансів на зрощення ушкодженої частини меніска).

Вправлення пошкодженого меніска при блокаді колінного суглоба проводять таким чином. Із суглоба евакуюють внутрішньосуглобову рідину (кров при гемартрозі або синовіальну рідину при синовіїті, вводять до 50-60 мл 0,5 % розчину новокаїну. Через 15 хвилин при блокаді внутрішнього меніска зігнуте під прямим кутом коліно спочатку максимально відводять і в цьому положенні, підтримуючи абдукцію, проводять зовнішню і внутрішню ротацію гомілки. При максимальній внутрішній ротації і витягненні за гомілку зразу проводять її розгинання. Повне розгинання і неболючі рухи вказують на ліквідацію блокади (рис. 6.24).

Якщо за даними МРТ має місце ушкодження меніска в "білій" зоні, то зрощення ушкодженої частини неможливе. У даному випадку оперативне лікування – видалення ушкодженої частини меніска.

В тому чи іншому випадку подальше реабілітаційне лікування включає фізіотерапевтичні методи, ЛФК з метою зміцнення м'язів кінцівки. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів при відсутності інших ушкоджень в ділянці колінного суглоба.

При застарілих травматичних та дегенеративних пошкодженнях меніска показане оперативне лікування – видалення ушкодженої частини меніска (парціальна

Симптом Η. І. Байкова. Локальний біль при пасивному розгинанні у колінному суглобі

Симптом Аплея. Пацієнт лежить на животі, нога зігнута в коліні під кутом 90°. Лікар фіксує стегно та ротує гомілку з осьовим навантаженням.

Симптом Мак-Маррея – локальний біль, "клацання” з боку меніска при пасивному згинанні та розгинанні з внутрішньою ротацією гомілки та другим етапом із зовнішньою ротацією

Симптом Штеймана. Пацієнт сидить, ноги звисають. Лікар виконує ротацію гомілки

Усунення блокади внутрішнього меніска колінного суглоба

Рис. 6.24. Усунення блокади внутрішнього меніска колінного суглоба

меніскектомія). Дуже важливо залишити неушкоджену частину меніска, з метою збереження стабілізаційної та амортизаційної функцій. Шов меніска при застарілих ушкодженнях виконувати недоцільно, бо вірогідність репарації мінімальна. Значною перевагою є малоінвазивна артроскопічна технологія хірургії колінного суглоба (рис. 6.25).

Вона має ряд суттєвих переваг перед відкритими оперативними втручаннями: значно менша інтраопераційна травма, менший післяопераційний больовий синдром та післятравматична реакція суглоба, відповідно відсутність або нетривала іммобілізація кінцівки та швидка реабілітація. Працездатність після артроскопії при застарілих ушкодженнях менісків відновлюється через 2-3 тижні, при артротомії–через 4-6 тижнів.

Якщо не провести своєчасного лікування в разі ушкодження меніска, то періодичні защемлення ушкодженої частини призводять до механічного руйнування суглобового хряща, який не має судин та можливостей до регенерації. Це, у свою чергу, веде до виникнення дегенеративних змін та розвитку остеоартрозу.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси