Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Травматологія та ортопедія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Вроджена м'язова клишоногість

Вроджена м'язова клишоногість – одна з найбільш поширених вроджених вад і за даними А. Є. Фруміної та Т. С. Зацепіна становить 0,5-2% випадків на 1000 пологів (рис. 8.9). Трапляється вона частіше у хлопчиків і у 60 % буває двобічною, а в 10 % поєднується з іншими вродженими вадами: кривошиєю, дисплазією кульшових суглобів, синдактилією, заячою губою, вовчою пащею та ін.

Вроджена клишоногість є поліетіологічним захворюванням, причиною якого бувають ендо- чи екзогенні фактори, спадковість. Заслуговує уваги точка зору Г. С. Бома, за якою під час закладки органів і систем у ембріона під дією екзо- чи ендогенних факторів на 3-4-му тижні кінцевий сегмент (тобто стопа) нижньої кінцівки не досягає повного повороту у сагітальній площині, що призводить до дисплазії м'язів: литкового, заднього великогомілкового та довгого згинача І пальця. Дисплазія цих м'язів обумовлює виникнення

Вроджена м'язова клишоногість

Рис 8.9. Вроджена м'язова клишоногість

вадового положення стопи, що характеризується такими елементами: equinus – фіксоване підошовне згинання у надп'ятково- гомілковому суглобі, supinatio – поворот стопи всередину та adductio – приведення переднього відділу. Це у свою чергу зумовлює дисплазію та фіброзний процес у зв'язковому апараті надп'ятково- гомілкового суглоба (особливо по задній та медіальній сторонах), а також з часом порушення формування та росту кісток гомілки і стопи.

Клінічні прояви. Одразу після народження привертає увагу вадове положення однієї чи обох стоп, які знаходяться у положенні підошвового згинання [equinus), повороту стопи так, що підошвова поверхня повернута досередини (supinatio) з приведенням переднього відділу стопи (adductio) (рис. 8.9). Ці три симптоми – equinus, supinatio та adductio – і є патогномонічними симптомами вродженої м'язової клишоногості. Залежно від тяжкості деформацій виділяють три її ступені: легкий, середній і тяжкий.

При І ступені спостерігають помірне підошвове згинання (equinus) і внутрішню ротацію (supinatio) з приведенням переднього відділу стопи (adductio). Внутрішня частина стопи за рахунок її увігнутості здається дещо коротшою, а зовнішня, випукла, – видовженою. Крім того, за рахунок внутрішньої ротацїї стопи і приведення переднього відділу внутрішній її край розміщений вище від зовнішнього. П'ята помірно підтягнута догори і супінована. При спробі корекції усі елементи деформації легко усуваються.

При II ступені клишоногості equinus, supinatio стопи і приведення її переднього відділу більш виражені і ригідні. Стопа ротована так, що підошвова поверхня майже повністю повернута назад. П'ята значно підтягнута догори, а передній відділ перебуває у ригідному приведенні. Підошвове згинання стопи під кутом 45-50°.

Контур зовнішньої кісточки рельєфно виступає, а внутрішньої – згладжений. Пасивно деформацію стопи повністю усунути неможливо. Необхідне тривале консервативне лікування.

Третій ступінь клишоногості характеризується тяжкою ригідною деформацією стопи. Вона ротована досередини так, що підошвова поверхня повністю повернута назад. Приведення переднього відділу майже досягає прямого кута, так що на висоті згину утворюється глибока борозна (борозна Адамса) (рис. 8.10).

На тильному боці поверхні під шкірою виступає край головки надп'яткової кістки. Внутрішня кісточка занурена у м'які тканини, а контур зовнішньої рельєфно виступає під шкірою. Стопа видається вкороченою, контури п'яткового горба згладжені, п'ята значно підтягнута догори.

На рентгенограмах надп'яткова кістка дещо сплющена, передня частина її і п'яткової кістки нахилені у бік підошви, а сама п'яткова кістка має вигин назовні, через що здається вкороченою (рис. 8.11). Човноподібна кістка має форму клина, вер-

Важка вроджена м'язова клишоногість. Борозна Адамса

Рис. 8.10. Важка вроджена м'язова клишоногість. Борозна Адамса

Рентгенограми у прямій та бічній проекціях при вродженій м'язовій клишоногості

Рис. 8.11. Рентгенограми у прямій та бічній проекціях при вродженій м'язовій клишоногості

хівка якого направлена в бік підошви. П'ята плеснова кістка стовщена, І – стоншена, атрофічна. Усі плеснові кістки повернуті майже під прямим кутом досередини з ротацією досередини так, що І плеснова кістка розміщена зверху, а решта під нею.

У дітей, в яких кістки ще не сформувалися, а лише видні ядра окостеніння, клишоногість визначають шляхом співвідношення осей надп'яткової та п'яткової кісток.

Якщо на передньозадньому знімку стопи провести осі через ядра окостеніння надп'яткової та п'яткової кісток, то вони не вписуються в загальну підошвову вісь стопи і утворюють між собою кут, менший ніж 45°, а при значних ступенях клишоногості на рентгенограмах ядра окостеніння накладаються одне на одне, а п'яткова і надп'яткова кістки часто виявляються розміщеними паралельно, причому довга вісь надп'яткової кістки проходить латерально до І плеснової.

На бічних проекціях осі надп'яткової і п'яткової кісток практично паралельні.

Диференціальна діагностика

Диференціювати вроджену клишоногість необхідно з артрогрипозом, змию тичними перетяжками, спастичною клишоногістю.

Артрогрипоз – вроджене захворювання всього опорно-рухового апарату або його складових. Для артрогрипозу характерні аномалії розвитку кісток, м'язів, суглобів, множинні вади і контрактури, тугорухомїсть диспластичних або деформованих суглобів, відсутність певних груп м'язів або їх дисплазія, чого ніколи не буває при вродженій клишоногості.

Амніотичні перетяжки можуть бути множинні на різних сегментах кінцівок і поодинокі на одній чи обох гомілках; при них виникає клишоногість, подібна до вродженої. Але при вродженій клишоногості ніколи не бувас аномалій на гомілці, а тут в ділянці середньої третини гомілки або на межі середньої і нижньої третини чітко видно глибоку кругову перетяжку м'яких тканин.

При вродженій клишоногості тонус м'язів не порушений, а при дитячих спастичних паралічах чітко визначається гі пертонус м'язів. Лікар пасивно виводить стопу з валового положення, що неможливо навіть при легкій формі вродженої клишоногості.

Рентгенологічне дослідження дітей до 1-річного віку дозволяє виявити запізнення появи ядер окостеніння кісток стопи або їх менший розмір з порушенням форми і топографії кісток. Збільшусться кут метатарзоварус (якщо на передньо-задній рентгенограмі провести лінію по довгій осі І та V плеснових кісток, утвориться кут, який у нормі дорівнює 25-28", а при клишоногості – 45-50”).

Зменшується кут надп'яткового індексу. Якщо на бічній рентгенограмі провести лінію по осі І плеснової кістки, а другу – по довжині п'яткової кістки, то в нормі при їх перехрещенні утворюється кут 145-155°. При клишоногості він зменшується залежно від збільшення ступеня деформації, інколи досягає 80-90°. Досить часто спостерігається фрагментація ядра окостеніння кубоподібної кістки. З ростом дитини за відсутності лікування наростає спотворення форми кісток стопи, особливо надп'яткової, з порушенням їх співвідношень і формуванням суглобових поверхонь; виникають нейротрофічні зміни, остеопороз.

Лікування. У лікуванні вродженої клишоногості умовно виділяють три періоди: до 1-річного віку, після 1-річного віку і протирецидивний.

Перший період починається, як тільки встановлюється діагноз. Зазвичай у цьому періоді застосовують консервативне лікування. Виконуються редресації, ЛФК, теплові процедури, використовуються засоби для фіксації стопи у відкорегованому положенні після проведених процедур та редресації. Перші 2-2,5 місяці масаж та гіпсові пов'язки не застосовують, оскільки шкіра немовляти ще не сформувалася, а тому існує велика загроза її ушкодження, занесення інфекції (гноячкових захворювань, сепсису). Гіпсові пов'язки не застосовують, оскільки при застиганні гіпсу його температура підвищується до 60°, що може призводити до опіку і появи значних ранових поверхонь.

Лікування починають з редресацій – насильницького усунення деформацій і фіксації стопи фланелевими бинтами за методикою Фінка - Еттінгена. Під час редресації усунення основних елементів деформації проводиться у чіткій послідовності: кожний плавний рух повинен спершу поступово усувати супінацію стопи і приведення переднього відділу, наприкінці редресації, утримуючи стопу

в стані досягнутої корекції, усувають підошовне згинання (equinus). Насамперед необхідно усунути supinatio і приведення переднього відділу стопи, а в останню чергу – equinus. Це обумовлено тим, що необхідно передусім розташувати надп'яткову кістку конгруентно до "вилки" надп'ятково- гомілкового суглоба (що досягається усуненням supinatio та adductio), і тільки тоді стає можливим виконувати тильне згинання у надп'ятково-гомілковому суглобі, усуваючи equinus. Сеанс редресації триває не менше ніж 5-10 хвилин, після чого у стані досягнутої корекції стопу фіксують м'якою пов'язкою за методикою Фінка - Еттінгена. З набуттям шкірою своєї захисної функції (у віці 2,5 міс.) м'яку бинтову пов'язку після редресацій замінюють на корегуючі гіпсові пов'язки типу чобітка. Чобітки змінюють кожні 7-9 днів, у проміжках між замінами проводять комплекс консервативних заходів: ЛФК, масаж, редресації, теплові водні процедури, парафінові аплікації та ін. При виконанні редресацій, за умови позитивної динаміки, лікування продовжують до досягнення гіперкорекції деформації.

У даний час найбільшу популярність при лікуванні еквіно-поло-варусних деформацій у дітей в багатьох країнах світу набула методика I. Ponseti. Згідно з методикою I. Ponseti, тривалість корекції деформації стопи гіпсовими пов'язками становить від 3 до 6 тижнів, а при фіксації стоп у гіпсових пов'язках після ахіллотоміі (3-4 тижні) в середньому не перевищує 2 місяців.

При дотриманні протоколу лікування за методикою І. Ponseti:

  • • стопи зберігають мобільність;
  • • відсутня виражена атрофія м'язів;
  • • зберігається повний обсяг рухів у надп'ятково-гомілковому суглобі і суглобах стопи;
  • • відсоток успішних результатів сягає 95 %.

Основні принципи лікування за методикою І. Ponseti (рис. 8.12)

Лікування шляхом редресації та накладання етапних гіпсових пов'язок

Рис. 8.12. Лікування шляхом редресації та накладання етапних гіпсових пов'язок

I. Ponseti запропонував нову техніку гіпсування, яка враховує еластичність зв'язок, що містять велику кількість колагену, а також м'якість сухожиль новонародженого:

  • 1. Гіпсування починається з двотижневого віку виправленням кавуса стопи (підвищеної величини кута поздовжнього склепіння). Потім одночасно виправляються варус заднього відділу стопи та інверсія середнього відділу (підошовне згинання, приведення і супінація), оскільки суглоби передплесни тісно взаємопов'язані і можуть бути виправлені тільки в комплексі. При цьому стопа повертається навколо головки надп'яткової кістки. Зазвичай після 5-6 гіпсувань виправляються супінація (варус) і аддукція (приведення стопи у передньому відділі).
  • 2. Тривалість лікування зазвичай становить 6-8 тижнів - до усунення всіх компонентів деформації, а в подальшому воно спрямоване на підтримання правильного положення стопи і профілактику рецидиву.
  • 3. Як правило, досягається практично повна корекція деформацій.
  • 4. У віці 1 року, при збереженні еквінусного положення стопи, рекомендована повна тенотомія ахіллового сухожилка на останньому етапі гіпсування, при цьому доведена подальша повна регенерація ахіллового сухожилка.
  • 5. Немає потреби вдаватися до важких оперативних втручань.
  • 6. Маніпуляції можуть проводитися в присутності батьків дитини, що дозволяє забезпечити дитині спокій і досягти достатньої корекції стопи.

Усі елементи деформації стопи повинні бути повністю усунені до початку ходіння дитини, тобто в середньому до 1 року життя. У випадках, коли консервативними заходами деформацію повністю виправити не вдається, показане хірургічне лікування. Виконують операцію на м'яких тканинах за методикою Зацепіна, принцип якої полягає у подовженні сухожилків диспластичних м'язів. За необхідності оперативне втручання доповнюється лігаменто- та капсулотомією надп'ятково-гомілкового суглоба для повного усунення всіх елементів деформації та надання стопі положення гіперкорекції. В післяопераційному періоді виконується весь комплекс консервативного лікування, спрямований на покращення гемомікроциркуляції у тканинах гомілки та стопи, стимуляцію розвитку та росту диспластичних м'язів, фіксацію стопи у правильному положенні та запобігання рецидиву деформації. Дітям старшого віку, які з різних причин своєчасно не були прооперовані, оперативне втручання доповнюється корекційними клиноподібними резекціями та остеотоміями по лінії шопарового суглоба з формуванням склепіння.

Після оперативного втручання значне місце у лікуванні відводять профілактиці рецидиву. Для цього широко використовують ортопедичну реабілітацію, ортопедичні шини, призначають спеціальне взуття, яким хворий користується щонайменше протягом 3 років після операції, а, як правило, до закінчення росту. Треба пам'ятати про значну схильність до рецидиву деформації навіть після оперативного лікування. Тому в післяопераційний період основні зусилля лікувальної фізичної культури направлені на відновлення сили, працездатності і витривалості м'язів гомілки, на тривале використання корегуючих ортопедичних чобітків, шин, ортопедичного взуття.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші