Медикаментозна терапія

Антитромбоцитарна терапія

• 1. Ацетилсаліцилова кислота в підтримувальній дозі 75–100 мг/добу.
• 2. Клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.

Рекомендовано:

– тікагрелор у підтримувальній дозі 90 мг двічі на добу або прасугрель у підтримувальній дозі 10 мг/добу пацієнтам, які раніше не приймали клопідогрель (відсутність інсульту/ТІА в анамнезі, вік <75 років) або коли прасугрель або тікагрелор не доступні або протипоказані.

Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії після ургентної ЧКВ показане всім пацієнтам з ГКС, які не мають абсолютних протипоказань.

Антикоагулянтна терапія після проведення первинного ЧКВ включає нефракціонований гепарин, еноксапарин або бівалірудин:

• – еноксапарин – по 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год до виписування з лікарні (найбільше 8 днів; перші дві дози не повинні перевищувати 100 мг) має переваги над НФГ;
• – гепарин (початкова велика доза 70-100 ОД/кг, якщо не передбачене призначення інгібітору глікопротеїну ІІb/ІІІа, або 50-60 ОД/кг, якщо передбачене призначення інгібітору глікопротеїну ІІЬ/ІІІа) слід призначати пацієнтам, які не отримують бівалірудин чи еноксапарин. Введення гепарину не повинно перевищувати 48 год;
• – бівалірудин (0,75 мг/кг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 1,75 мг/кг/год впродовж 4 годин після маніпуляції відповідно до клініки. Після цього можна продовжувати інфузію в меншій дозі 0,25 мг/кг/год впродовж 4-12 год відповідно до клінічного стану пацієнта) рекомендовано до застосування та має переваги над НФГ у поєднанні з блокаторами ГП ІІb/ІІІа.
• 3. Інша терапія в гострій, підгострій фазах у пацієнтів на ГІМ з елевацією сегмента ST:

Обов'язкові призначення:

• – Пероральне приймання бета-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписування рекомендоване всім пацієнтам з ГІМ з елевацією ST, в яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігають при призначенні бета-блокаторів пацієнтам із серцевою недостатністю та дисфункцією ЛШ. Слід уникати внутрішньовенного введення бета-блокаторів у пацієнтів з гіпотонією та серцевою недостатністю. Внутрішньовенне введення бета-блокаторів при госпіталізації рекомендоване пацієнтам без протипоказань з високим AT, тахікардією та відсутністю ознак серцевої недостатності.
• – Призначити або продовжити терапію статинами у високих дозах одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГКС з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину. Мета такого лікування – концентрація холестерину ЛПНЩ на рівні <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Рівні ліпідів повинні повторно оцінюватись через 4–6 тижнів після ГІМ для визначення того, чи були досягнуті цільові значення.

Інгібітори АПФ показані вже з першої доби ГКС з елевацією ST пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом. Слід розглянути доцільність призначення інгібіторів АПФ усім пацієнтам, в яких немає протипоказань.

У пацієнтів із тромбом у лівому шлуночку пероральна антикоагулянтна терапія має тривати щонайменше 3 місяці.

Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, рекомендовані пацієнтам із фракцією викиду ЛШ <40 % та серцевою недостатністю чи діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

Внутрішньовенно нітрати можуть бути показані у гострій фазі ІМ пацієнтам із гіпертензією або серцевою недостатністю, за умови, що немає гіпотензії, інфаркту правого шлуночка і не використовували інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 годин. У гострій та стабільній фазах нітрати – важливі засоби для контролю симптомів стенокардії.

Рекомендовано:

• – БРА II (вальсартан, кандесартан, лозартан та ін.) є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ (особливо при непереносимості інгібіторів АПФ);
• – можливе призначення верапамілу для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до бета-блокаторів та без серцевої недостатності;
• – рекомендований інгібітор протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у випадку високого ризику шлунко- кишкових кровотеч;
• – для пацієнтів із ГКС та елевацією сегмента ST не доцільне рутинне призначення магнію, глюкозо-інсуліно-калієвої суміші або лідокаїну;
• – для частини пацієнтів із низьким ризиком кровотечі можна розглянути призначення рівароксабану в дозі 2,5 мг, в т. ч. пацієнтам, які приймають аспірин і клопідогрель після STEMI (див. Додаток 7).

Гостра серцева недостатність (ГСН) – це небезпечний для життя стан, який характеризується швидким початком і/або розвитком ознак серцевої недостатності і вимагає негайної медичної допомоги та здебільшого термінової госпіталізації. ГСН виникає вперше ("de novo" ГСН), або ж у результаті поглиблення хронічної серцевої недостатності (ХСН). У пацієнтів з ХСН загострення ГСН часто провокують тригери, які зазвичай призводять до швидкого погіршення:

X. Швидкопрогресуючі аритмія або тяжка брадикардія/порушення провідності.

• 2. Гострий коронарний синдром.
• 3. Механічне ускладнення гострого коронарного синдрому (розрив міжшлуночкової перегородки, розрив хорд мітрального клапана, інфаркт правого шлуночка).
• 4. Гостра тромбоемболія легеневої артерії.
• 5. Гіпертонічний криз.
• 6. Тампонада серця (кров'ю, ексудатом).
• 7. Розшарування аорти.
• 8. Хірургічні втручання та післяопераційний період.
• 9. Пологова кардіоміопатія.
• 10. Інфекційні агенти (інфекційний міокардит).
• 11. Загострення ХОЗЛ/астми.
• 12. Анемія.
• 13. Дисфункція нирок.
• 14. Недотримання дієти/лікарської терапії.
• 15. Ятрогенні причини (наприклад, призначення НПЗП або кортикостероїдів, лікарські взаємодії).
• 16. Аритмія, брадикардія, порушення провідності, що не приводять до раптових, тяжких змін серцевого ритму.
• 17. Неконтрольована гіпертонія.
• 18. Гіпотиреоїдизм або гіпертиреоїдизм.
• 19. Зловживання алкоголем і наркотиками.