Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Екстрена медична допомога
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Невідкладна медикаментозна терапія ГСН при низькому артеріальному тиску (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.)

Лікування цієї клінічної форми НЛ – найбільш складне завдання, через низький артеріальний тиск неможливе застосування периферичних вазодилятаторів, а сечогінні в такій ситуації неефективні внаслідок тяжких порушень ниркової гемодинаміки. Єдиною можливістю зниження тиску в капілярах легень є посилення інотропної функції міокарда, що призводить до поліпшення відтоку крові з малого кола кровообігу. З цією метою призначають симпатоміметичні аміни (дофамін, добутамін), механізм дії яких полягає в стимуляції бета-адренергічних рецепторів серця.

Дофамін вводять внутрішньовенно краплинно. Для цього 200 мг (1 ампулу) препарату розводять в 250–500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Швидкість введення залежить від динаміки артеріального тиску і ритму серця. Зазвичай починають з 15-20 крапель на 1 хв. Після стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні 110-115 мм рт. ст., при якому встановлюється адекватна перфузія нирок, вводять швидкодіючі сечогінні (лазикс – 60–80 мг). З метою посилення скорочувальної функції міокарда внутрішньовенно призначають швидкодіючі серцеві глюкозиди (строфантин К), проте на даний час більшість клініцистів вважає, що вони не є засобом надання екстреної допомоги хворим з НЛ. Відомо, що строфантин починає діяти через 10-15 хв, а його максимальний ефект настає через 60 хв, тому при альвеолярному НЛ його застосовувати не слід. При ІМ застосування глікозидів надзвичайно небезпечне через їх аритмогенну дію. Серцеві глікозиди доцільно призначати хворим із хронічною серцевою недостатністю і після ліквідації НЛ з метою профілактики його рецидивів.

Невідкладна медикаментозна терапія ГСН на тлі інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST

Необхідні дії лікаря:

  • 1. Ретельний збір анамнезу, включно попередні види терапії, і об'єктивний огляд з оцінкою стану гемодинаміки пацієнта.
  • 2. Виявлення та лікування порушень передсердного й шлуночкового ритму, дисфункції клапанів, післяінфарктної ішемії і гіпертензії. *
  • 3. Такі супутні захворювання, як інфекція, легеневі захворювання, ниркова дисфункція, діабет, анемія або інші порушення лабораторних показників часто визначають клінічну картину.

Пацієнти із серцевою недостатністю потребують кисневої терапії і контролю насичення киснем за допомогою пульсоксиметра з цільовим значенням понад 95 % (90 % у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень) і періодичного аналізу газів крові, щоб уникнути гіперкапнії.

Для пацієнтів з гіпотензією слід спробувати провести об'ємне навантаження, якщо немає ознак застою в легенях. Для більшості пацієнтів потрібна терапія діуретинами, а зменшення задишки при використанні такої терапії підтверджує діагноз серцевої недостатності.

  • 4. При помірній серцевій недостатності (клас II за КіПір) внутрішньовенні петльові діуретини і/або внутрішньовенні нітрати, як правило, ефективно знижують кінцево-діастолічний тиск і зменшують застій та задишку. Якщо є гіпертензія, її потрібно швидко лікувати для запобігання подальшій декомпенсації. Інгібітори АПФ/БРА II й антагоністи альдостерону зменшують задишку і процес ремоделювання, покращують виживання, і їх можна призначити, якщо немає гіпотензії, гіповолемії або ниркової дисфункції.
  • 4.1. Інгаляція кисню через носову канюлю чи лицьову маску для підтримки насичення понад 95 %.
  • 4.2. Петльові діуретини, наприклад фуросемід: 20-40 мг внутрішньовенно, при необхідності слід повторювати введення з інтервалом 1-4 год.
  • 4.3. Внутрішньовенно нітрати у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском, наприклад ізосорбіду динітрат, терапію починають з дози 2 мг/год, поступово її підвищують до необхідної для забезпечення оптимального терапевтичного ефекту. Середня доза складає 7,5 мг/год. Максимальна доза не перевищує 10 мг/год, але у пацієнтів з серцевою недостатністю дозу можна збільшити до 10–50 мг/год.
  • 4.4. Інгібітори АПФ показані всім пацієнтам з ознаками та симптомами СН та/чи при наявності лівошлуночкової недостатності (при відсутності гіпотензії, гіповолемії чи ниркової недостатності): лізиноприл, початкова доза від 2,5 до 5 мг/доба з наступним титруванням до 10 мг/добу чи вище залежно від переносимості; каптоприл, початкова доза від 6,25 до 12,5 мг З рази/добу з наступним титруванням до 25-50 мг 3 рази/добу, раміприл 2,5 мг двічі на день, з титруванням до 5 мг двічі на день.
  • 4.5. Блокатори рецепторів ангіотенину II (кандесартан, початкова доза 2-4 мг, двічі на добу з наступним титруванням дози до 8-16 мг; валсартан, початкова доза 20 мг двічі на день з наступним титруванням до 160 мг двічі на день) якщо наявні протипоказання до ІАПФ.
  • 4.6. Антагоністи альдостерону (верошпірон, еплеренон, початкова доза 25 мг 1 раз на добу з наступним збільшенням дози протягом 4 тижнів до 50 мг 1 раз на добу) рекомендовано всім пацієнтам з СН чи при наявності лівошлуночкової недостатності (обережно у пацієнтів з нирковою недостатністю та гіперкаліємією).
  • 4.7. Ізосорбіду динітрат (20 мг 2 рази на добу) при непереносимості ІАПФ та БРА II (блокатори рецепторів ангіотензину II). Другу/наступну дозу слід застосовувати не раніше ніж через 8-10 год після приймання першої дози. При необхідності дозу можна підвищувати до 20 мг 3 рази на добу з інтервалом 6 год.
  • 5. Виражена серцева недостатність (клас III за Кіllір).
  • 5.1. Інгаляція кисню зі швидкістю 2–4 л/хв через носову канюлю чи лицьову маску (при потребі).
  • 5.2. Вентиляція легень відповідно до показників газів крові.
  • 5.3. Петльові діуретини, наприклад фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно, при необхідності повторне введення через 1-4 год.
  • 5.4. Морфін у дозах від 2 до 8 мг внутрішньовенно кожні 5–15 хв. Необхідний моніторинг дихання, антагоністом морфіну при апное є атропіну сульфат 0,1 % розчин по 0,5 мл підшкірно або внутрішньовенно.
  • 5.5. Внутрішньовенно нітрати при відсутності гіпотензії; введення починають з дози 10 мкг/хв, титрують під контролем артеріального тиску.
  • 5.6. Інотропні засоби: допамін, добутамін, левосимендан – по 100-200 мг препарату розвести в 250 мл фізрозчину NaCl (5 % глюкози), вводити внутрішньовенно, обов'язково повільно, під контролем AT і ритму серця.
  • 5.7. Антагоністи альдостерону (спіронолактон чи еплеренон) у пацієнтів із фракцією викиду (ФВ) ЛШ <40 %. Еплеренон – початкова доза 25 мг 1 раз на добу з наступним збільшенням дози протягом 4 тижнів до 50 мг 1 раз на добу. Спіронолактон – початкова доза 25 мг 1 раз на добу, з поступовим збільшенням дози.
  • 5.8. Ультрафільтрація плазми крові на сорбційних колонках.

У ряді випадків доводиться вдаватися до таких допоміжних заходів, як аспірація піни при масивному піноутворенні, ендотрахеальна інтубація трахеї, допоміжна і штучна вентиляція легень з позитивним тиском на видиху.

Кисень може бути застосований при гіпоксемії (Sp02 2 нижче 90 %), з якою пов'язаний підвищений ризик раптової смерті.

У більшості пацієнтів з диспное, яке спричинив НЛ, спостерігається швидка позитивна динаміка клінічної симптоматики при призначенні діуретиків внутрішньовенно, внаслідок негайної венодилатуючої дії і в подальшому виділення рідини. Оптимальна доза і шлях введення (болюсно або безперервно інфузією ) не визначені.

Такі опіати, як морфін, проявили високу ефективність у деяких пацієнтів із НЛ, оскільки вони знижують тривогу і зменшують дистрессиндром, повязаний з диспное. Опіати вважають венодилататорами, оскільки знижують переднавантаження і можуть також знижувати симпатикотонію.

Незважаючи на те, що такі вазодилататори, як нітрогліцерин, нітропрусид натрію, не мають надійних доказів у рандомізованих клінічних випробуваннях щодо їх ефективності, проте вони знижують як переднавантаження, так і післянавантаження, підвищують ударний об'єм, тим самим зменшують диспное та іншу клінічну симптоматику. Вазодилататори більшою мірою показані пацієнтам із гіпертензією, проте слід уникати їх призначення пацієнтам із систолічним артеріальним тиском нижче 110 мм рт. ст. Необхідно також уникати різкого падіння артеріального тиску, оскільки гіпотензія пов'язана з високою смертністю у пацієнтів з ГСН. Їх з обережністю слід призначати пацієнтам зі значним мітральним або аортальним стенозом.

Несиритид – людський Na-уретичний пептид, який діє переважно як вазодилататор та знижує диспное при призначенні до традиційної терапії діуретинами.

Застосовувати такі інотропні засоби, як добутамін, долалгін необхідно у крайньому разі в пацієнтів з вираженим зниженням серцевого викиду, оскільки виникає загроза гіпоперфузії життєво важливих органів, а також поглиблення ішемії міокарда та аритмії.

Доцільно використовувати левосимендан (інгібітор фосфодіестерази), якщо виникне необхідність протидіяти ефекту бета-блокатора.

Норепінефрин – препарат з переважною периферичною артеріальною вазоконстрикторною дією, деколи призначають тяжкохворим пацієнтам із вираженою гипотензією з метою підвищення артеріального тиску і перерозподілу серцевого викиду від кінцівок до життєво важливих органів (централізація кровообігу). Однак за рахунок підвищення післянавантаження в ЛШ, препарат проявляє несприятливий ефект, подібний до інотропів (норепінефрин і епінефрин). Слід призначати з обережністю у пацієнтів зі стійкою гіпоперфузією, незважаючи на достатній тиск серцевого наповнення.

Допамін у великих дозах (>5 мг/кг/хв) має інотропну та вазоконстрикторну дію. В низьких дозах (<3 мг/кг хв) може проявляти селективний вазодилатуючий ефект щодо ниркової артерії і сприяти виділенню натрію з сечею. Допамін може викликати гіпоксемію, тому слід контролювати сатурацію артеріальної крові, і додатково призначати кисень в міру необхідності.

Інші медикаментозні середники.

Надзвичайно важливо пацієнтам проводити профілактику тромбоемболії гепарином або іншими парентеральними антикоагулянтами, за винятком протипоказань чи відсутності необхідності (через терапію оральними антикоагулянтами).

Толваптан (антагоніст У2-рецепторів вазопресину) можна призначати пацієнтам зі стійкою гіпонатріємією (спрагу і дегідратацію розцінюють як несприятливі ефекти).

Після стабілізації стану хворого з ГСН призначають інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II. У пацієнтів зі зниженою ФВ, які ще не приймали ІАПФ (або БРА II), терапію необхідно розпочати якомога швидше, водночас контролювати артеріальний тиск і ниркову функцію.

Лікування бета-адреноблокаторами розпочинають відразу після епізоду декомпенсації. Для лікування СН рекомендовано такі бета-адреноблокатори, як карведілол, метопролол, бісопролол та небіволол. Терапію починають з мінімально переносимих доз (1,25-3,125 мг/добу) і поступово (протягом 2-4 тижнів, 2–4 місяців) дозу титрують до середньотерапевтичної і максимально переносимо!.

Антагоністи рецепторів мінералокортикоїдів (альдостерону) необхідно призначати якомога швидше, якщо не порушені ниркова функція і рівень калію. Вони проявляють мінімальний вплив на артеріальний тиск навіть у пацієнтів з гіпотензією. Таку терапію потрібно продовжувати й після виписування пацієнта для попередження подальших епізодів декомпенсації.

Дигоксин у пацієнтів зі зниженою ФВ можна призначити для контролю частоти шлуночкових скорочень при ФП, особливо, якщо неможливо від- титрувати дозу бета-адреноблокаторів. Дигоксин може також проявляти позитивний симптоматичний ефект і знижуватити потребу в госпіталізації, пов'язаної з СН у пацієнтів з тяжкою систолічною СН.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші