Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Екстрена медична допомога
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Особливості гіпертензивних розладів під час вагітності

Алгоритми надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги вагітним розроблено відповідно до клінічних рекомендацій Європейської ради реанімації та наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 року "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".

Артеріальну гіпертензію у вагітних діагностують у випадку підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску вище 140–90 мм рт. ст. при двох вимірюваннях у спокої або підвищення артеріального тиску понад 160–110 мм рт. ст. одноразово.

Відповідно до наказу № 676, артеріальну гіпертензію у вагітних рекомендують класифікувати на такі підтипи:

Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що виникла до вагітності або вперше виявлена до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією. Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л чи більше у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 год або екскреція білка понад 0,3 г за добу.

Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на тлі хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається впродовж 12 тижнів після пологів.

Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.

Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, яку виявили після 20 тижнів вагітності за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску до 20 тижнів вагітності.

Хронічна гіпертензія

Ступінь та стадію хронічної гіпертензії у вагітних класифікують згідно з даними таблиць 3.8 та 3.9.

Таблиця 3.8. Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія

Систолічний AT, мм рт. ст.

Діасталічний AT, мм рт. ст.

1 ступінь (м'яка)

140-159

90-99

2 ступінь (помірна)

160-179

100-109

3 ступінь (тяжка)

і180

і110

Ізольована систолічна

і140

Ј90

Таблиця 3.9. Класифікація АГ за ураженням органів-мішеней

І стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні

ІІ стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

  • – гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);
  • – генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
  • – мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатині ну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л)

III стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

  • – серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність НА стадії чи вище;
  • – мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;
  • – сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;
  • – нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
  • – судин – розшаровувальна аневризма аорти

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі даних анамнезу (наявність підвищеного АТ>140-90 мм рт. ст.) та даних клінічного обстеження вагітної (наявність АТ>140–90 мм рт. ст. при вимірюванні у стані спокою двічі з інтервалом 4 год або одноразово фіксація АТ>160- 110 мм рт. ст. у вагітної до 20 тижнів вагітності). Варто відмітити, що вагітні з хронічною гіпертензією належать до групи ризику з розвитку передчасного відшарування плаценти, прееклампсії, затримки росту плода, а також інших материнських і перинатальних ускладнень.

Враховуючи описане вище, протипоказаннями до виношування вагітності при наявності хронічної гіпертензії (до 12 тижнів) є:

  • – тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – AT понад 180–110 мм рт. ст.;
  • – наявність ураження органів-мішеней, які зумовлені артеріальною гіпертензією (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність, перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія, геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва, ниркова недостатність, розшаровувальна аневризма аорти, злоякісний перебіг гіпертензії з підвищенням діастолічного АТ>130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показаннями до переривання вагітності у пізньому терміні є:

  • – злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
  • – розшаровувальна аневризма аорти;
  • – гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
  • – раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Вагітним з хронічною гіпертензією в анамнезі при погіршенні самопочуття необхідний моніторинг за станом матері та дитини. Жінок у терміні вагітності до 22 тижнів направляють до родопомічних закладів II та II рівнів згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р., а за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

Основними показаннями до госпіталізації є: приєднання прееклампсії; неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; поява або прогресування змін на очному дні; порушення мозкового кровообігу; коронарна патологія; серцева недостатність; порушення функції нирок; затримка розвитку плода; загроза передчасних пологів.

Лікування хронічної гіпертензії при вагітності вимагає ретельної уваги та контролю як за станом матері, так і за станом дитини. Жінок необхідно обов'язково проінформувати про щоденний контроль AT в домашніх умовах з метою попередження ускладнень вагітності та розвитку прееклампсії. Вагітним з м'якою чи помірною хронічною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення вагітності відміняють. Варто відмітити, якщо до вагітності лікування проводили інгібітором ангіотензин-перетворювального ферменту, блокатором рецепторів ангіотензину II або сечогінним засобом, хворій необхідно призначити більш безпечний препарат, застосування якого не впливатиме на стан плода. Препарати, які можуть викликати відміни (бета-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. Хворим із тяжкою хронічною гіпертензією, вазоренальною хронічною гіпертензією, синдромом Кушінга, вузликовим періартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом і з тяжкими ураженнями органів- мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності.

У 2013 році робоча група Європейського товариства кардіологів підтвердила розгляд раннього початку антигіпертензивної терапії при значеннях АТ>140-90 мм рт. ст. у жінок з існуючою артеріальною гіпертензією з приєднанням гестаційної артеріальної гіпертензії, артеріальною гіпертензією з безсимптомним ураженням органів мішеней або симптомами у будь-який термін вагітності та гестаційною артеріальною гіпертензією. При відсутності описаних вище патологічних станів показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною артеріальною гіпертензією є діастолічний тиск >100 мм рт. ст. Якщо хронічна артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням переважно систолічного AT (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), то показанням до призначення терапії є рівень АТ>150 мм рт. ст. Необхідно пам'ятати, що при лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією рівень діастолічного AT повинен бути в межах 80-90 мм рт. ст., а у вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного AT, метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120“ 140 мм рт. ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають максимальну корекцію способу життя вагітної. Потрібно відкоригувати охоронний режим та збалансувати харчування. Корекція охоронного режиму передбачає виключення значних психологічних навантажень, підтримку родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів. Дотримання раціонального харчування включає підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот у раціоні, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу. При наявності частих стресів вагітним проводять психотерапію та лікувальну фізкультуру. Не рекомендують обмеження споживання кухонної солі та рідини, зменшення зайвої маси тіла та збільшення фізичних навантажень до завершення вагітності.

Медикаментозне лікування розпочинають при прогресуванні артеріальної гіпертензії при неефективності немедикаментозних методів корекції. Враховуючи рекомендації Європейського товариства кардіологів, серед препаратів вибору у лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією є метилдопа, лабетолол та ніфедипін. Додаткової інформації з часу публікації попередніх рекомендацій щодо антигіпертензивних препаратів, які слід використовувати у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією, отримано не було. Тому рекомендації, що стосуються використання вищеописаних препаратів, протестованих у період вагітності, можна вважати підтвердженими.

Бета-блокатор и (можлива затримка розвитку плода, якщо приймають на ранніх термінах вагітності) та діуретини (у разі вже існуючого зниження об'єму плазми) слід використовувати з обережністю. Слід абсолютно уникати усіх препаратів, які впливають на систему ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, інгібітори реніну). Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є метилдопа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у І триместрі.

Для лікування артеріальної гіпертензії досить часто використовують центральні альфа2 адреноагоністи метилдофу і клонідин. Метилдофа є препаратом вибору для початкового лікування артеріальної гіпертензії. Як базисну терапію застосовують 250-500 мг 3-4 рази на добу, максимальна добова доза – 4000, проте даний препарат не застосовують для швидкого зниження AT.

Клонідин не можна вважати тератогенним, а його застосування у III триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3-5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, а також характерним є синдром відміни. Для базисної терапії застосовують 0,075–0,15 мг клонідину 2–4 рази на добу, для швидкого зниження AT–0,15–0,2 мг під язик або 0,5-1,0 мл 0,01 % р-ну внутрішньом'язово чи внутрішньовенно. Максимальна добова доза препарату становить 1,2 мг.

Лабеталол має істотні переваги над іншими бета-блокаторами завдяки наявності альфа-блокувальних властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. При невідкладних станах внутрішньовенне ведення лабетололу є пріоритетним в наданні екстреної допомоги. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем вагітності, не зафіксовано уроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор. Лабетолол є препаратом другої лінії і призначають як базисну терапію при неефективності метилдофи. Дозування як базисної терапії у вагітних з артеріальною гіпертензією складає 100-400 мг 2-3 рази на добу per os. З метою швидкого зниження AT застосовують введення лабетололу 10–20 мг внутрішньовенно болюсно кожні 10 хв (до 300 мг) або внутрішньовеннокраплинно 1-2 мг/хв. Максимальна добова доза лабетололу становить 2400 мг.

Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призвести до зниження матково-плацентарноплодової перфузії, а отже, до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігають зазвичай на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової функції. Дозування як базисної терапії у вагітних з артеріальною гіпертензією складає 10–20 мг 3-4 рази на добу per os, з метою швидкого зниження AT застосовують введення ніфедипіну 5-10 мг під язик чи розжувати або у формі крапель кожні 2-3 год. Максимальна добова доза ніфедипіну становить 100 мг. Ніфедипін пролонгованої дії застосовують лише як базисну терапію в дозуванні 20-40 мг 2 рази на добу.

Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого. Проявами цього впливу є затримка утробного розвитку, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден бета-блокатор не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного розвитку і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу віддають бета1-селективним блокаторам (менше впливають на бета2-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно- алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є синдром відміни. До бета1-селективних адреноблокаторів відносять атенолол і метопролол.

Атенолол як базисну терапію призначають у дозі 25-100 мг 1 раз на добу, максимальна добова доза становить 100 мг. Даний препарат не застосовують для швидкого зниження AT.

Метопролол дозують як базисну терапію з дози 12,5–50 мг 2 рази на добу, максимальна добова доза становить 200 мг. Метопролол не застосовують для швидкого зниження AT. Бета1-селективні адреноблокатори атенолол та метопролол частіше за інші бета-блокатори спричиняють затримку внутрішньоутробного розвитку плода.

Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження AT у загрозливих випадках і при неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії – 4 год, оскільки в організмі утворюються ціаніди, концентрація яких після 4 год може досягти токсичного для плода рівня. Для швидкого зниження AT застосовують внутрішньовенну інфузію 0,25-0,5 мкг/кг/хв нітропрусиду натрію, максимальна добова доза становить 120 мкг/кг. Варто відмітити, що нітропрусид натрію застосовують лише при відсутності гіпотензивного ефекту від інших засобів.

Діуретини перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення об'єму циркулюючої крові нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретини під час вагітності не застосовують. Призначення діуретинів можливе лише у хворих з артеріальною гіпертензією і серцевою недостатністю або нирковою патологією. Вагітним жінкам як базисну терапію при наявності показань призначають в основному гідрохлортіазид в дозі 12,5-50 мг 1 раз на добу. Для швидкого зниження AT цей препарат не застосовують. Максимальна добова доза гідрохлортіазиду становить 100 мг. Категорично протипоказані при приєднанні прееклампсії. Петлеві діуретини, зокрема фуросемід, у ранні терміни вагітності можуть проявляти ембріотоксичну дію, проте при наявності набряку легень або гострій нирковій недостатності призначають 40–100 мг внутрішньовенно болюсно у максимальній добовій дозі 200 мг. Калієзберігальні діуретини вагітним зазвичай не призначають.

Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту, оскільки вони здатні пригнічувати екскреторну функцію нирок плода, спричиняти маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту і продовжила їх приймання на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні при застосуванні препарату у II та ІII триместрах вагітності. Проте хворій обов'язково призначають інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення вагітності (краще на етапі її планування). Така ж тактика прийнятна щодо блокаторів рецепторів ангіотензину II.

Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує AT завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів. Для базисної терапії цей препарат не використовують, проте для швидкого зниження АТ вводять4 г внутрішньовенно болюсно із подальшою безперервною інфузією 13 г/год у максимальній добовій дозі 28 г.

Якщо у вагітної не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль AT та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ³140/90 мм рт. ст. Доцільне знеболювання пологової діяльності в І та II періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Методом вибору знеболення є епідуральна анестезія, а у разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності: неконтрольованої тяжкої гіпертензії; ураження органів-мішеней; затримки утробного розвитку плода тяжкого ступеня.

Варто відмітити, що застосування ергометрину та його похідних у хворих на артеріальну гіпертензію протипоказане.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль AT, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування. Лактацію не виключають, проте протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування є злоякісна гіпертензія та тяжкі ураження органів-мішеней. При наявності неконтрольованої гіпертензії лактацію виключають тимчасово.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія породіллі не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину II. З групи інгібіторів ангіотензин перетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх необхідно не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам'ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші