Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Екстрена медична допомога
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Тяжка прееклампсія

При наявності тяжкої прееклампсії хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (BAIT) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Проводять катетеризацію периферичної вени для тривалої інфузійної терапії; – сечового міхура – для контролю погодинного діурезу. За показаннями – трансназальна катетеризація шлунка. За станом вагітної та плода проводять ретельне динамічне спостереження з визначенням таких показників, як: контроль AT – щогодини; аускультація серцебиття плода – кожні 15 хв; аналіз сечі – кожні 4 год; контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фолея); рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів; функціональні печінкові проби, креатиніну плазми – щодоби; моніторинг стану плода: кількість рухів на годину, частота серцевих скорочень – щодня; при можливості – доплерометричний контроль кровообігу в судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному комплексі; оцінка об'єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за показаннями; тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов'язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору).

Лікування включає суворий ліжковий режим, виключення фізичного та психічного напруження. Тактика ведення вагітності активна з розродженням у найближчі 24 год із моменту встановлення діагнозу тяжкої прееклампсії. Вичікувальну тактику в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендують. Перед розродженням проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.

Лікування артеріальної гіпертензії при розвитку тяжкої прееклампсії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного АТ>110 мм рт. ст. разом із магнезіальною терапією та відновленням об'єму циркулюючої крові. Слід прагнути довести AT до безпечного рівня (150-90-160-100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. AT слід зменшувати поступово, тому що швидке і різке зменшення рівня AT може спричинити погіршення стану матері та плода. Серед антигіпертензивних препаратів перевагу віддають лабеталолу, який вводять спочатку внутрішньовенно у дозі 10 мг і через 10 хвилин при відсутності адекватної реакції (діасттгічний AT залишився вище 110 мм рт. ст.) – додатково вводять ще 20 мг препарату. AT контролюють кожні 10 хв, і якщо діастолічний тиск вище 110 мм рт. ст., вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг). За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хв необхідно дати ще 5 мг препарату під язик. Слід пам'ятати, що на тлі введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою пре- еклампсією можна застосовувати клонідин: 0,5-1,0 мл 0,01 % розчину внутрішньовенно чи внутрішньом'язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів на день. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом, які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.

Магнезійна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яку визначають зважаючи на стан хворої. Магнезійну терапію починають відразу після госпіталізації, якщо діастолічний АТ>130 мм рт. ст. Мета магнезійної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної для профілактики судом. Стартову дозу (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25 % розчину сульфату магнію) вводять внутрішньовенно дуже повільно протягом 15 хв (у разі еклампсії – протягом 5 хв). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводять інфузію (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9 % розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25% розчину). Підтримувальну терапію стандартно починають з дози 1 г сухо! речовини сульфату магнію на годину. При такій швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 48 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год – через 8 год, а при швидкості 3 г/год – через 2 години.

Наведена швидкість введення сульфату магнію можлива за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год), у разі навіть незначно! олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові (табл. 3.12).

Таблиця 3.12. Розрахунок дози і швидкості введення 3,33 % розчину сульфату магнію

Доза сульфату магнію (у перерахунку на суху речовину), г/год

Швидкість введення

мл/год

крап./хв

1

33,33

10-11

1,5

50

16-17

2

66,66

22

3

100

33

4

133,33

44

При появі ознак передозування сульфату магнію вводять 1 г глюконату кальцію (10 мл 10% розчину) внутрішньовенно, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Під час проведення терапії сульфатом магнію необхідно проводити моніторинг стану вагітної, який включає: вимірювання AT кожні 20 хв, підрахунок ЧСС, спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 на хвилину), визначення сатурації O2 (не нижче 95 %), кардіомоніторний контроль, ЕКГ, перевірка колінних рефлексів кожні 2 год, контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год). Окрім того, у вагітних контролюють симптоми наростання тяжкості пре- еклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, "мерехтіння мушок" в очах), біль у епігастрії, симптоми можливого набряку легень: тяжкість у грудях, кашель із мокротинням чи без нього, ядуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легень, зростання ЧСС та ознак гіпоксії, зниження рівня свідомості, стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

Магнезійну терапію рекомендовано проводити протягом 24-48 год після пологів разом із симптоматичним лікуванням, проте слід пам'ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та в ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

Критеріями припинення магнезійної терапії є відсутність судом, симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність), стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90- 100 мм рт. ст.), нормалізація діурезу (>50 мл/год).

Протипоказання до магнезійної терапії: гіпокальціємія; пригнічення дихального центру; артеріальна гіпотензія; кахексія.

При відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр) (табл. 3.13).

Таблиця 3.13. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії

Стартова доза

10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хв в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.

Якщо судоми відновились або не припинилися – повторити стартову дозу.

При перевищенні дози 30 мг на годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Підтримувальна доза

40 мг розчиняють у 500 мл 0,9 % розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель на хвилину).

Якщо є можливість введення шприцевим дозатором, встановлюють швидкість 1,5-1,75 мг діазепаму на годину. При необхідності добову дозу можна підвищити до 80 мг.

Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 год

Ректальне введення

Якщо неможливо забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму, необхідно розчинити у 10 мл 0,9 % розчину хлориду натрію, ввести шприц із розчином у пряму кишку на половину його довжини та вприснути його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв.

Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер

Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об'єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год. Загальний об'єм рідини, яку вводять, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об'єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год або погодинний діурез + 30 мл/год. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9 %). У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксіетилкрохмалю 6 або 10 %. Гідроксіетилкрохмаль або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включити донорську свіжоза мороже ну плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми <55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч при пологах і післяпологовому періоді.

Введення розчинів альбуміну (особливо 5 %) недоцільне, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. При потребі альбумін краще використовувати у вигляді 10-20 % розчинів (потрібен менший об'єм) у поєднанні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1.

Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5 і 10 % глюкозу, а також їх суміші з електролітами ("поляризуючі суміші"), оскільки вони часто спричиняють гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії. До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише при абсолютних показаннях – гіпоглікемії, гіпернатріємії та гіпертонічній дегідратації, іноді – у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії.

За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболюванням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).

За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.

При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на тлі адекватного знеболювання.

У третьому періоді пологів обов'язкова утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг AT і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 год після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивні препарати – один препарат відміняють. Магнезійна терапія триває не менше 24 год після пологів або після останнього нападу судом.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші