Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Екстрена медична допомога
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Діагностика синкопе

Диференційна діагностика між синкопе і несинкопальними станами з істинною чи ймовірною втратою свідомості може бути досягнута в більшості випадків за рахунок деталізації анамнестичних даних, хоча іноді це зробити дуже складно.

Необхідно дати відповіді на такі питання:

  • 1. Чи була втрата свідомості повною?
  • 2. Чи була втрата свідомості транзиторною, зі швидким початком і короткою тривалістю?
  • 3. Чи було відновлення пацієнта самостійним, повним, без наслідків?
  • 4. Чи втрачав пацієнт постуральний тонус?

Якщо на ці запитання дано позитивні відповіді, то з великою ймовірністю це синкопальний стан. Якщо ж хоча б одна або кілька відповідей негативні, слід виключити інші форми втрати свідомості, перед тим, як продовжувати оцінку синкопе.

Первинне обстеження дозволяє визначити причину синкопе у 23-50 % пацієнтів. У таблиці 4.3 наведено деякі найважливіші запитання, на які необхідно дати відповідь при опитуванні.

Таблиця 4.3. Найважливіші анамнестичні ознаки

ЗАПИТАННЯ ПРО

Обставини, які

передували

нападу?

Положення

Лежачи, сидячи або стоячи

Активність

Спокій, зміна положення тіла, під час або після тренування, під час чи одразу після сечовиділення, дефекації, кашлю, ковтання

Сприяючі

фактори

Переповнені чи спекотні місця, тривале стояння, постпрандіальний період

Сприяючі

події

Страх, сильний біль, рухи шиєю

Початок нападу

Нудота, блювання, абдомінальний дискомфорт, відчуття холоду, пітливість, аура, біль у шиї або плечах, порушення чіткості зору, запаморочення Серцебиття

Напад

(спостереження

очевидців)

Спосіб падіння (раптово чи поступово);

Колір шкіри (блідий, ціанотичний, рум'яний);

Тривалість втрати свідомості;

Тип дихання (хропіння);

Рухи (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні, мінімальний міоклонус чи автоматизм);

Тривалість рухів;

Початок рухів щодо падіння;

Прикушування язика

Кінець нападу

Нудота, блювання, пітливість, відчуття холоду, затьмарена свідомість, біль у м'язах, колір шкіри, травма, біль у грудній клітці, серцебиття, нетримання сечі або дефекація

Фон

Сімейний анамнез раптової смерті, уродженого аритмогенного захворювання серця чи непритомності;

Захворювання серця в анамнезі;

Фон

Неврологічний анамнез (паркінсонізм, епілепсія, нарколепсія); Метаболічні порушення (цукровий діабет, інші);

Ліки (антигіпертензивні, антиангінальні, антидепресанти, антиаритмічні, діуретини, препарати, які подовжують інтервал QT), чи інші препарати, включно алкоголь;

У випадку повторних епізодів синкопе необхідна інформація про рецидиви, час, який минув від першого синкопального епізоду, і кількість епізодів

Деякі результати опитування, фізикального обстеження чи ЕКГ дозволяють визначити причину синкопе, тоді на цьому діагностичний пошук припиняють і одразу переходять до лікування.

У деяких випадках даних, отриманих у процесі первинного обстеження, недостатньо для встановлення діагнозу. У таких випадках необхідне подальше обстеження (табл. 4.4).

Таблиця 4.4. Клінічні ознаки, які дозволяють запідозрити діагноз під час первинного обстеження

Нейромедіаторне

синкопе

Відсутність захворювання серця;

Тривалий анамнез рецидивів синкопе;

Після раптового неочікуваного неприємного світла, звуку, запаху чи болю;

Тривале стояння чи переповнені, спекотні місця;

Нудота, блювання, асоційовані з синкопе;

Під час або після приймання їжі;

Пов'язані з поворотом голови або тиском на каротидний синус (як при пухлинах, голінні, тісних комірцях);

Після тяжкого навантаження

Синкопе через ортостатичну гіпотензію

Після вставання;

Тимчасовий зв'язок з початком чи зміною дози вазодепресорних препаратів, які спричиняють гіпотензію;

Тривале стояння, особливо в переповнених, спекотних місцях; Наявність вегетативної невропатії чи паркінсонізму;

Стояння після тяжкого навантаження

Серцево-судинне

синкопе

Наявність визначеного структурного захворювання серця; Сімейний анамнез нез'ясованої раптової смерті чи каналопатії;

  • • Під час тяжкого навантаження чи при перебуванні в положенні лежачи;
  • • Патологічна ЕКГ;
  • • Раптове серцебиття, яке негайно супроводжується синкопе;
  • • ЕКГ знахідки, за якими можна запідозрити аритмічне синкопе: Біфасцикулярна блокада (визначена як блокада лівої ніжки пучка Гіса чи правої ніжки пучка Гіса, поєднана з лівою передньою чи лівою задньою пучковою блокадою);

Встановити причини синкопальних станів можуть допомогти правильний збір скарг і анамнезу.

  • 1. Встановлення пози, в якій розвинулося синкопе (стоячи, лежачи, сидячи).
  • 2. Уточнення характеру дій, що призвели до синкопе (стояння, ходьба, повороти шиї, фізичне напруження, дефекація, сечовипускання, кашель, чхання, ковтання).

Такий, наприклад, рідкісний діагноз, як міксома, можна запідозрити, якщо синкопе розвивається при повороті з боку на бік. При синкопальних станах, що виникають при дефекації, сечовипусканні, кашлю або ковтанні, говорять про ситуаційні непритомності. Випадок, коли синкопе пов'язане з закиданням голови назад (якщо б пацієнт хотів подивитися на стелю або на зірки) називається "синдром Сикстинської капели" і може бути пов'язано як з судинною патологією, так і з стимуляцією синокаротидних зон. Синкопальні стани, що виникають під час фізичного напруження, дозволяють припускати наявність стенозу вихідного тракту лівого шлуночка.

  • 3. Які передували події (переїдання, емоційні реакції тощо)?
  • 4. Встановлення передвісників синкопе (головний біль, запаморочення, аура, слабість, порушення зору тощо). Окремо слід з'ясувати наявність таких симптомів, як нудота або блювання перед втратою свідомості. їхня відсутність припускає можливий розвиток порушень ритму серця.
  • 5. Уточнення обставин синкопального епізоду – тривалість, характер падіння (спиною вниз, "сповзання" або повільне опускання на коліна), колір шкірних покривів, наявність або відсутність судом і прикушування язика, наявність розладів зовнішнього дихання.
  • 6. Характеристики синкопе – загальмованість або сплутана свідомість, мимовільне сечовипускання або дефекація, зміна кольору шкіри, нудота і блювання, серцебиття.
  • 7. Анамнестичні фактори – сімейний анамнез раптової смерті, захворювань серця, запаморочення; наявність в анамнезі захворювань серця,

Серцево-судинне

синкопе

Інше порушення внутрішньошлуночкової провідності (тривалість QRS>0,12 с). АВ блокада другого ступеня типу Мобітц І або II. Безсимптомна невідповідна синусова брадикардія (<50 уд./хв), синоатріальна блокада чи синусова пауза >3 с, при відсутності негативної хронотропної дії ліків. Нестійка шлуночкова тахікардія. Преекзитація комплексів QRS. Подовження або вкорочення інтервалу QT. Рання реполяризація. Блокада правої ніжки пучка Гіса з ST-елевацією у відведеннях V1-V3 (синдром Бругада). Негативні зубці Т у правих прекардіальних відведеннях, хвилі епсилон і пізні шлуночкові потенціали, за якими запідозрюють аритмогенну кардіоміопатію правого шлуночка. Зубці Q, які дозволяють запідозрити інфаркт міокарда

легень, метаболічних розладів (насамперед- цукрового діабету та патології надниркових залоз); приймання лікарських препаратів; дані про попередні синкопе і результати обстеження (якщо проводили).

На догоспітальному етапі діагностичні методи при синкопальних станах істотно обмежені. Лікарю доводиться спиратися лише на клініко-анамнестичні дані та дані ЕКГ, які дозволяють оцінити ризик для життя пацієнта і прийняти рішення про необхідність госпіталізації або можливість лікування хворого вдома (табл. 4.5).

Таблиця 4.5. Алгоритм виявлення причини розвитку синкопе

Ознака

Передбачуваний діагноз

Несподіваний (неприємний) подразник

Вазовагальна непритомність

Тривале перебування в задушливому приміщенні

Вазовагальна непритомність або автономна нейропатія

Наявність нудоти або блювання

Вазовагальна непритомність

Протягом години після їди

Постпрандіальне синкопе або автономна нейропатія

Після фізичного зусилля

Вазовагальна свідомість або автономна нейропатія

Біль у ділянці обличчя або в горлі

Неврит трійчастого або язикоглоткового нерва

Синкопе після обертання голови, гоління, здавлення шиї тугим коміром

Синдром синокаротидного синуса

Синкопе, шо розвинулось протягом декількох секунд після вставання

Ортостатична реакція

Наявність часового зв'язку з прийманням ліків

Медикаментозна непритомність

Під час навантаження чи в положенні лежачи

Кардіальне синкопе

Синкопе, що супроводжується серцебиттям

Тахіаритмія

Сімейний анамнез раптової смерті

Синдром подовженого QT, аритмогенна дисплазія, гіпертрофічна кардіоміопатія

Запаморочення, дизартрія, диплопія

Транзиторна ішемічна атака

При активних рухах рукою

Синдром підключичної артерії

Істотні відмінності AT на руках

Синдром підключичної артерії; розшарування аневризми аорти

Сплутана свідомість понад 5 хв

Судомний синдром

Судоми, аура, прикушування язика, ціаноз шкіри, автоматизми

Судомний синдром

Часта непритомність при наявності соматичних скарг і відсутності органічної патології

Психічне порушення

Вивчення анамнезу і даних первинного лікарського обстеження пацієнтів дозволить діагностувати більше половини випадків синкопе.

ЕКГ рекомендовано проводити всім хворим із нєпритомностями. Після цих первинних досліджень інші методи обстеження можуть бути використані для диференціальної діагностики пацієнтів. Вибір подальших методів визначає наявність у хворих органічного ураження серця і частота нападів.

Холтерівський моніторинг – найбільш використовуваний метод із 24-годинним безперервним ЕКГ-моніторуванням. Оскільки часу для постановки буває недостатньо, запис ЕКГ під час нападу виявляє синкопе лише в 4-10 % хворих.

Тілт-тест (дослідження на столі з піднятим головним кінцем) використовують для діагностики вазовагальних непритомностей і проведення диференційної діагностики інших видів непритомних станів. Проведення проби триває близько 2 годин. Пацієнта вкладають на спеціальний стіл у темній кімнаті і постійно реєструють пульс і AT. Потім головний кінець столу піднімають на 80 градусів, реєструють AT і пульс. У здорових людей при проведенні проби AT підвищується і частішає пульс. У пацієнтів з ортостатичною гіпотензією відбувається різке зниження AT і почастішання пульсу, а у хворих з вазовагальними нєпритомностями через кілька хвилин повної адаптації до нового положення тіла раптово відбувається різке зменшення пульсу і (або) зниження AT та розвиток непритомності. При поверненні пацієнта в горизонтальне положення свідомість відновлюється дуже швидко. Без проведення тілт-тєсту стресова ситуація при виникненні непритомності, наявність яскраво вираженого предсинкопального стану, швидке відновлення свідомості в горизонтальному положенні і відсутність ознак ураження серцево-судинної системи та хвороб нервової системи дозволяють запідозрити у хворого вазовагальну непритомність. Використання тілт-тесту є звичайною діагностичною процедурою для виявлення пацієнтів з неврологічними синкопе.

Застосування нещодавно розроблених імплантованих моніторів для тривалого моніторування може бути першою лінією обстеження хворих із нечастими нападами втрати свідомості. Імплантовані монітори є мінімально імплантовуваними під шкіру моніторами ЕКГ і можуть здійснювати безперервне моніторування ритму протягом 14 місяців. Можлива активація запису під час синкопе як пацієнтом, так і автоматично, якщо є епізод асимптомного синкопе. Імплантовані монітори мають більшу частоту фіксування аритмій (55-88 %) під час минущих симптомів. Ця інформація може повторно аналізуватися при подальшому виникненні нападів.

Електрофізіологічне дослідження серця може бути корисним при оцінці аритмії як причини синкопальних станів і найбільш інформативним у хворих з органічними ураженнями серця. Під час цього інвазивного дослідження передсердя і шлуночків стимулюють для провокації аритмій. Мета – спровокувати аритмії в контрольованих умовах. Це дослідження є особливо ефективним в оцінці пацієнтів з такими аритміями, як тривала мономорфна шлуночкова тахікардія. Цей тест рідше використовують при обстеженні хворих із брадіаритміями. Приблизно половина усіх електрофізіологічних досліджень серця у хворих з органічними ураженнями серця негативна. Як і при інших провокаційних тестах, результати ретельно аналізують і оцінюють.

Клініцист повинен вибрати дослідження, за допомогою яких зможе оцінити причини минущих симптомів, які неможливо пояснити при ретельному аналізі анамнезу та клінічного обстеження.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші