Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Урологія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) та рак простати є двома захворюваннями одного органа, які притягують величезну увагу урологів усього світу. ДГПЗ є чи не найбільш розповсюдженим захворюванням чоловіків після 50 років. Вважається, що до 60-90 % чоловіків старше 60 років мають гістологічні ознаки ДГПЗ, а 25-50 %–дизуричні розлади, до яких використовують термін "симптоми нижніх сечових шляхів" (СНСШ). На сьогодні кожен чоловік віком 40 років має 30 % шанси перенести операцію на простаті (25 років тому –10%).

Основною зміною при ДГПЗ є анатомічне збільшення органа, що призводить насамперед до зменшення діаметру уретри та порушення відтоку сечі. В той же час далеко не всі клінічні прояви, які донедавна пов'язували з ДГПЗ, можна пояснити власне анатомічним її збільшенням, тому останнім часом за рекомендацією Європейської Асоціації урологів поняття СНСШ та ДГПЗ вважають різними захворюваннями. Одним із головних аргументів для такого перегляду став доведений факт відсутності достовірного зв'язку між виразністю СНСШ та розмірами простати. Термін "доброякісна гіперплазія простати" рекомендується використовувати насамперед як гістологічний діагноз, а СНСШ оцінюють як поліеті- ологічний стан, одним із чинників якого може бути ДГПЗ.

Етіологія та патогенез

Для більш ґрунтовного пояснення причин виникнення раку передміхурової залози (РПЗ) та ДГПЗ зупинимось на важливих анатомічних особливостях простати. Основи анатомічного поділу залози закладені Gil Vernet (1953), який встановив, що існує три головних частини передміхурової залози – краніальна, каудальна і транзиторна (перехідна). Зони простати (рис. 9.12):

Зони простати (за Gil Vernet)

Рис. 9.12. Зони простати (за Gil Vernet)

  • 1. Каудальна (периферична) зона – 70 % простати. Бокові та задня частини органа.
  • 2. Краніальна (центральна) зона – 25 %. Навколо сім'яних проток основа примикає до шийки сечового міхура, а верхівка – біля веромонтанум.
  • 3. Транзиторна зона – 5-10 %. Навколо уретри. Спереду від неї – більша частина фібромускулярної строми.

Цей топографічний розподіл став підставою для встановлення принципових відмінностей в анатомічних та ембріологічних джерелах походження ДГПЗ та РПЗ. На сьогодні встановлено, що ДГПЗ виключно походить із транзиторної зони простати, у той час як 60-70 % РПЗ виникає у периферичній зоні, що пояснюється важливими ембріологічними особливостями цих новоутворень. Відповідно до G/7 Vernet, краніальна частина простати, шийка та трикутник сечового міхура походять з мезодерми, у той час як каудальна частина – з ектодерми. Саме цей факт зумовлює у подальшому регуляцію поділу клітин у цих зонах (що лежить у підгрунті будь-якого новоутворення) різними стимулами.

Основна регуляція росту простати здійснюється через статеві гормони – чоловічі та жіночі. Нагадаємо, що 90-95 % тестостерону виробляється в клітинах Лейдіга яєчок, інша частина – у наднирниках. Із циркулюючого тестостерону тільки 2-3 % є вільним, що здатний проходити в простатичні клітини та перетворюватись у дигідротестостерон, що у 2,5 раза активніший. У цьому перетворенні полягає найважливіша ендокринна функція простати. Порушення різних ланок цього процесу є головним чинником виникнення як РПЗ, так і ДГПЗ. Перетворення тестостерону відбувається під впливом ферменту 5-альфа-редуктази, активність якого є одним із найважливіших факторів, що контролює процеси поділу клітин.

Андрогени є важливим активатором поділу клітин передміхурової залози – як ендотелію, так і строми. Доведено, що наявність достатнього рівня чоловічих статевих гормонів є абсолютно необхідним фактором росту простати – як фізіологічного (при статевому дозріванні), так і патологічного, адже історичні дані свідчать про відсутність виникнення як ДГПЗ, так і раку простати у кастрованих в юності чоловіків. До речі, натепер це єдиний дієвий засіб профілактики виникнення пухлин простати. В той же час, прямої залежності концентрації тестостерону та появи пухлин простати немає.

Дослідженнями останніх років доведено, що у виникненні та рості ДГПЗ велике значення має порушення метаболізму андрогенів та накопичення дигідротестостерону в клітинах залози (так званий "чоловічий клімакс"), збільшення кількості цитоплазматичних рецепторів, зміна співвідношення андрогенів та естрогенів в організмі, порушення балансу внутрішньоклітинних ферментативних груп та ін.

За сучасними уявленнями щодо причин виникнення ДГПЗ великого значення набувають стромально-епітеліальні співвідношення та фактори росту, які їх регулюють. Уперше ще у 1925 р. Reischauer висловив припущення щодо розвитку ДГПЗ із періуретральних фібромускулярних вузлів. Основою для подальшого розвитку цього напрямку досліджень стало відкриття у 1970 р. факту неможливості поділу клітин епітелію без присутності клітин строми. Було доведено, що андрогени не виявляють прямого мітогенного ефекту на епітелій простати, як це вважалось раніше. У 1976 р. вперше було виділено фактори росту (ФР) із тканини раку простати, дещо пізніше було доведено існування аналогічних речовин при ДГПЗ, а також у нормальній простаті. Тоді ж Lawson уперше припустив розвиток ДГПЗ внаслідок стимуляції поділу фібробластів епітеліальним ФР.

На сьогодні найважливішими ФР, що безпосередньо контролюють ріст передміхурової залози, вважаються основний фібробластний фактор росту (ОФФР, або ФФР-2), кератиноцитний ФР (КФР), трансформуючі фактори росту В (ТФРВ) та епідермальний фактор росту (ЕФР).

ОФФР визначається у більшості тканин організму людини та інших тварин. Головною його функцією є активація фіброзного росту та ангіогенезу. Він бере участь у великій кількості фундаментальних біологічних процесів (ембріогенез органів, загоювання ран, розвиток пухлин). ОФФР у нормі зберігається у базальній мембрані клітин. У передміхуровій залозі він викликає проліферацію строми. КФР секретується фібробластами та стимулює поділ клітин епітелію простати. Доведено, що нейтралізація КФР під час морфогенезу статевої системи веде до порушення утворення секреторного апарату не тільки простати, а й сім'яних міхурців. Активність цього ФР безпосередньо залежить від вмісту андрогенів. ΤΦΡβ викликають інгібіцію проліферації як епітелію, так і строми, причому ΤΦΡβ є єдиним ФР, що гальмує поділ клітин фібробластів. Андрогени пригнічують продукцію цих ФР та їх тканинних рецепторів.

Робоча гіпотеза доброякісного збільшення простати має такий вигляд. Безпосередньо у залозі головними медіаторами, що впливають на цей процес, є КФР, ОФФР, ΤΦΡβ та у меншому ступені ЕФР. У нормальній простаті існує баланс між стимулюючим впливом на епітелій КФР та ЕФР, з одного боку, та пригнічуючим за рахунок ΤΦΡβ, з іншого. Аналогічно, вплив ОФФР на строму еквівалентний впливу на неї ΤΦΡβ. Зрушення рівноваги у бік збільшення синтезу клітин у першій рівності призводить до виникнення епітеліальної гіперплазії простати, а в другій – до стромальної гіперплазії. На центральному рівні синтез ФР регулюється насамперед андрогенами – тобто ФР є тим досі не знаним місцевим механізмом впровадження їх впливу безпосередньо на клітини простати. Андрогени напряму впливають на вироблення КФР та ΤΦΡβ, у той час як секреція ОФФР регулюється змінами концентрації ΤΦΡβ. Підтвердженням важливої ролі стромальної гіперплазії у виникненні ДГПЗ є зміна співвідношення строми, м'язів та епітелію при цьому захворюванні. Якщо в нормі співвідношення строма/епітелій дорівнює 2/1, то при ДГПЗ – 4-5/1.

Lawson запропонував гіпотезу, згідно з якою головним пусковим фактором появи ДГПЗ є мікротравматизація періуретрально розташованих клітин простати – як строми, так і епітелію (при сечовипусканні, еякуляції, інфекціях передміхурової залози). Це призводить до активного вивільнення ОФФР як частини процесу відновлення пошкодженої тканини, що у подальшому може викликати стромальну гіперплазію. Збільшення клітин строми веде до активації синтезу КФР та мітогенного ефекту на клітини епітелію.

Не можна не відзначити ще один важливий факт, відкритий відносно нещодавно. Зміни у простаті та порушення відтоку сечі від міхура ведуть до виражених вторинних змін у стінці сечового міхура, поява яких також здебільшого залежить від змін балансу ФР, що активують чи пригнічують мітоз. Головним механізмом запуску патологічного процесу вважаються мікротравми стінки міхура за рахунок перерозтягнення. Активація ОФФР та КФР сприяє появі грубих змін – значному збільшенню маси детрузора, зростанню кількості колагену у стінці, що викликає вторинні порушення кровопостачання та іннервації. Це призводить до погіршення скорочення детрузора, зменшення його пластичності, появи гіперчутливості. Доведено, що при ДГПЗ дизуричні явища, поява залишкової сечі, які раніше пов'язувались з анатомічними змінами простати, є здебільшого наслідком описаних вище змін детрузора.

Ще одним важливим компонентом порушення випорожнення сечового міхура у літніх чоловіків є вікові зміни м'язів нижніх сечових шляхів. З одного боку, це проявляється спазмуванням гладких м'язів шийки сечового міхура (за рахунок активації альфа-адренорецепторів), що незалежно від розмірів простати погіршує його спорожнення. З іншого боку, виникає так звана вікова гіперчутливість детрузора, що веде до надмірного його скорочення та появи дизуричних розладів. Остаточні причини таких змін нервово-м'язового апарату чітко не встановлені.

Таким чином, натепер виникнення стану, що раніше пов'язувався тільки з розвитком гіперплазії простати, пояснюється комбінованим впливом трьох факторів: механічна обструкція шийки міхура + порушення скорочення гладких м'язів шийки міхура + порушення скорочення детрузора. Вставлено, що чіткої залежності між ними немає, кожен із цих факторів може розвиватись незалежно від іншого.

Таким чином, серед причин виникнення СНСШ у чоловіків виділяють кілька важливих моментів (табл. 9.2):

  • • Механічна обструкція міхурово-уретрального сегменту за рахунок анатомічного збільшення залози.
  • • Порушення скорочення гладких м'язів шийки міхура, причина якого чітко не встановлена, але збільшення тонусу гладенького сфінктера має велику роль у порушенні відтоку сечі у чоловіків похилого віку.
  • • Порушення скорочення детрузора, про які вже говорилося вище.

Таблиця 9.2. Головні причини порушення функції нижніх сечових шляхів у чоловіків з ДГПЗ

ПРИЧИНА

НАСЛІДОК

Анатомічне збільшення простати

Механічна обструкція міхурово-уретрального сегмента

Спазмування м'язів шийки міхура

Пперчутливість детрузора

Динамічна обструкція міхурово-уретрального сегмента

Поява полакіурм, ноктурії, нетримання сечі

Клінічна картина

Клінічні прояви захворювання достатньо добре відомі. Головними з них є різноманітні дизуричні розлади, СНСШ, які досить умовно поділяють на три групи – симптоми обструкції, подразнення та післяспорожнення.

До симптомів обструкції належать послаблення та переривання струменя сечі, затримка початку сечовипускання, странгурія. До симптомів подразнення – полакіурія, ноктурія, імперативні позиви до сечовипускання. Останні включають відчуття неповного спорожнення сечового міхура і підтікання сечі відразу після сечовипускання.

Останніми роками відбулась значна переоцінка ролі дизуричних розладів при ДГПЗ. Якщо раніше вони були просто орієнтиром для встановлення діагнозу, то тепер загальноприйнято, що їх активність разом із розмірами простати та змінами сечових шляхів є об'єктивним критерієм для визначення тактики лікування та контролю за його ефективністю. З метою об'єктивізації порушень сечовипускання при ДГПЗ загальноприйнятим є опитування хворих за спеціально розробленими шкалами з метою визначення вираженості дизурії в балах. Сумація балів при опитуванні пацієнта дає об'єктивне уявлення щодо проявів захворювання.

Якщо порушення спорожнення сечового міхура триває значний час і достатньо виражене, то це призводить до вторинного ураження міхура та верхніх сечових шляхів і виникнення ускладнень. Типовою їх ознакою є поява залишкової сечі, каменів сечового міхура, гідроуретеронефрозу, хронічного циститу та пієлонефриту. Клінічно хворі відзначають (крім виражених порушень спорожнення міхура) ознаки ускладнень – появу болю під час сечовипускання, тупі болі у попереку, підвищення температури тіла тощо.

Специфічним ускладненням ДГПЗ є виникнення гострої затримки сечовипускання (ГЗС) – раптового припинення її відтоку при переповненому сечовому міхурі. Саме це ускладнення найчастіше призводить до екстреної госпіталізації хворих з ДГПЗ. Воно може виникнути на будь-якій стадії захворювання, а його поява провокується здебільшого зовнішніми факторами – вживанням гострої їжі та алкоголю, закрепами, переохолодженням, свідомою затримкою сечовипускання на тривалий час або тривалим перебуванням у сидячому положенні (приміром, при подорожах). ГЗС також може бути ятрогенною – найчастіше при активній стимуляції діурезу у чоловіків похилого віку (приміром, при лікуванні серцевої патології). Детальніше ГЗС розглядається в розділі ургентної урології.

За традиційною вітчизняною класифікацією, саме активність дизуричних розладів береться до уваги при визначенні стадії ДГПЗ. Для першої стадії характерними є тільки порушення сечовипускання. Для другої – поява залишкової сечі без значного ураження верхніх сечових шляхів. Для третьої характерні виражені зміни з боку нирок та сечоводів, парадоксальна ішурія. За кордоном таку класифікацію не використовують.

Діагностика

При першому звертанні хворих з ДГПЗ у 25 % пацієнтів можна обійтись тільки спостереженням, у 60-65 % показане консервативне лікування, і тільки у 10Ι 5 % хворих є абсолютні показання до оперативного втручання.

Для діагностики ДГПЗ використовуються наступні методи:

1. Визначення активності дизурич- ної симптоматики, що є важливим фактором для вибору тактики лікування. Для цього використовують спеціально розроблені опитуваль- ні листи, або системи оцінки дизу- ричних розладів. Найбільш розповсюджений з них – IPSS (міжнародна шкала простатичних симптомів). Останній містить 7 запитань стосовно головних порушень сечовипускання (приміром, пола- кіурії, странгурії, ноктурії тощо), активність яких оцінюється від 0 до 5 балів з подальшою сумацією балів за всіма питаннями (табл. 9.3). Додаткове 8-ме запитання стосується якості життя пацієнта саме у зв'язку з означеними дизурич- ними розладами – адже сприйняття однакових симптомів значно коливається між різними пацієнтами. Приміром, необхідність прокидатись 2 рази вночі для сечовипускання один чоловік може сприймати практично як трагедію, а інший – як "нормальний" процес старіння. Рівень оцінки пацієнтом свого стану є також відносним показанням до більш агресивного лікування захворювання (приміром, оперативного лікування при відносних показаннях).

Сума балів даного опитувальника поділена за важкістю на 3 категорії:

Таблиця 9.3. Опитувальник "Міжнародна шкала простатичних симптомів (IPSS)"

Ніколи

Рідше ніж 1 випадок з 5

Рідше ніж у половині випадків

Приблизно у половині випадків

Частіше ніж у половині випадків

Завжди

Майже

1. Протягом останніх 4 тижнів як часто у вас виникало відчуття неповного спорожнення сечового міхура після сечовипускання?

1

2

3

4

5

2. Протягом останніх 4 тижнів як часто ви знову спорожнювали сечовий міхур менш ніж через дві години після останнього сечовипускання?

0

1

2

3

4

5

3. Протягом останніх 4 тижнів як часто ви помічали, що сечовипускання було переривчастим?

0

1

2

3

4

5

4. Протягом останніх 4 тижнів як часто вам було важко утриматись від сечовипускання при виникненні позиву?

0

1

2

3

4

5

5. Протягом останніх 4 тижнів як часто у вас був слабкий струмінь сечі?

0

1

2

3

4

5

6. Протягом останніх 4 тижнів як часто вам доводилось напружуватись або застосовувати зусилля, щоб почати сечовипускання?

0

1

2

3

4

5

Жодного

разу

1 раз

2 рази

3 рази

4 рази

5 разів або більше

7. Протягом останніх 4 тижнів скільки разів за ніч ви вставали, щоб спорожнити сечовий міхур (з моменту, коли ви заснули до ранкового підйому)?

0

1

2

3

4

5

Сумарний бал IPSS

Оцінка якості життя у зв'язку з розладами сечовипускання

Чудово

Добре

Задовіль

Змішане почуття

Незадовільно

Погано

Дуже погано

Яке було б ваше відношення до того, що вам довелось би жити з існуючими урологічними проблемами до кінця життя?

0

1

2

3

4

5

7

Індекс оцінки якості життя

слабо виражені (0-7), помірно (8-19) та сильно виражені (20-35). Пацієнти першої категорії підлягають здебільшого динамічному спостереженню. Медикаментозна терапія показана у другої категорії хворих з подальшим оцінюванням ефекту терапії. Якщо сума балів даного опитувальника перевищує 25, то СНСШ вважаються значно вираженими і це є одним із показань до оперативного лікування. Крім того, опитувальник є надійним інструментом оцінки результатів проведеного лікування. Таким чином, оцінка виразності симптомів за допомогою опитувальника є важливою частиною первинної оцінки пацієнта. IPSS допомагає у визначенні тактики лікування, прогнозу та у моніторингу ефективності терапії.

  • 2. Пальцьове ректальне дослідження (ПРД) залишається важливим методом оцінки стану простати, в першу чергу як найпростіший, хоч і не найбільш надійний, метод дифдіаг- ностики з РПЗ. Позитивне оціночне значення ПРД у діагностиці РПЗ складає 26-34%. Для ДГПЗ характерна щільно-еластична консистенція залози, її рівномірне збільшення з чітким відмежуванням від оточуючих тканин, неболючість, згладженість серединної борозни, рухливість стінки прямої кишки над простатою (табл. 9.4).
  • 3. Уродинамічне обстеження дозволяє об'єктивно визначити ступінь порушення відтоку сечі з сечового міхура. Найпростіший метод – урофлоуметрія, яка визначає головні сумарні показники акту сечовипускання (середню та максимальну швидкості потоку сечі, об'єм сечовипускання тощо). При нечітких даних необхідне проведення глибших досліджень – цистометрії (реєстрація змін тиску

Таблиця 9.4. Диференційна діагностика ДГПЗ та РПЗ при ПРД

Ознака

ДГПЗ

РПЗ

1

Збільшення залози

Симетричне

Несиметричне

2

Поверхня

Гладенька

Горбкувата

3

Консистенція

Щільно-еластична

Кам'яниста

4

Серединна борозенка

Збережена

Збережена

  • 5
  • 6

Межі

Рухомість слизової кишки

Чіткі

Збережена

Нечіткі

Відсутня

у сечовому міхурі при його наповненні), уретропрофілометрії (реєстрація змін тиску вздовж уретри), обстеження "тиск – потік". У практичній медицині насамперед використовується урофлоуметрія, яка рекомендована всіма протоколами як стандартний метод обстеження таких пацієнтів. Даний метод неінвазивний, його виконання займає кілька хвилин, результати отримуються відразу. В нормі урофлоуметрична крива має типовий "дзвоноподібний” вигляд. більше 20-25 мл/сек, об'єм сечовипускання – більше 200 мл (рис. 9.13). При вираженій механічній обструкції менше 5-10 мл/сек, а крива стає значно більш видовженою, з невисоким піком, що є відносним показанням до оперативного лікування. При явищах гіперактивності детрузора об'єм сечовипускання, як правило, не перевищує 100 мл при незначному зменшенні QmM.

4. УЗД дає інформацію про анатомічні особливості будови простати–ступінь збільшення, наявність ущільнень. УЗД може проводитись трансабдомінально або трансректально. Останній варіант точніший і дозволяє отримати детальнішу інформацію щодо анатомічних особливостей простати, у т.ч. щодо можливості існування РПЗ. Крім того, трансректальне УЗД використовується для проведення прицільної біопсії змінених ділянок простати.

Нормальна урофлоуметрична крива. Qтах – 41 мл/с, об'єм сечовипускання – 429 мл

Рис. 9.13. Нормальна урофлоуметрична крива. Qтах – 41 мл/с, об'єм сечовипускання429 мл

Збільшення простати понад 25 см3 вважається ознакою її гіперплазії. Важливим також є визначення залишкової сечі (бажано двічі), що характеризує ступінь декомпенсації функції детрузора. Залишкова сеча більше 300 мл є відносним показанням до оперативного лікування. При ГЗС сечі кількість сечі в міхурі може сягати 2-3 л при його нормальній ємності 300-350 мл.

5. Простатичний специфічний антиген (ПСА). ПСА є представником групи калікреїнових пептидаз – ферментів з протеолітичною активністю, які виділяються в багатьох органах людського організму (репродуктивна система чоловіків та жінок, шкіра, легені тощо). Нині відомо відносно небагато стосовно ролі калікреїнів у біологічних процесах, що пов'язано з різноманіттям самих калікреїнів (їх натепер виділено щонайменше 15, і вони виділені з усіх тканин організму людини, крім нервів). Відомим є те, що обмін калікреїнів дуже тісно пов'язаний з рівнем багатьох гормонів, у першу чергу стероїдних. Зараз більшість калікреїнів позиціонують насамперед як біомаркери експресії гормончутливих рецепторів та пов'язаних з ними генів.

ПСА являє собою калікреїн (КК) 3, який виробляється в різних тканинах організму, але найбільше (в сотні разів більше) – в простаті. Загалом у статевій системі чоловіків виробляються практично всі калікреїни, але найбільше – КК 2, 3, 5, 11. Головним доведеним ефектом цих речовин є розрідження сперми (що є важливим компонентом її фертильності) за рахунок впливу на гелеутворюючі компоненти – семіногеліни 1 та 2. Є також дані про можливий вплив калікреїнів на прогресію ракових пухлин за рахунок стимуляції інвазивності клітин пухлини. Загалом, натепер КК 2 і 3 найбільше використовуються як маркери диференціації простатичних клітин, особливо в розрізі гормонозалежної простатспецифічної експресії. Саме тому КК З (ПСА) і є найважливішим маркером атипової диференціації клітин передміхурової залози, яка може вказувати на існування її пухлини.

ПСА відкритий у 1971 р., і запровадження його клінічного використання з 80-х років минулого століття призвело до радикальних змін у діагностиці та лікуванні РПЗ. Перші декілька років відзначалось значне збільшення частоти РПЗ за рахунок виявлення пухлин, які раніше неможливо було діагностувати. У подальшому відбулось поступове зменшення частоти РПЗ. Нині ПСА вважається практично найзручнішим маркером раннього виявлення РПЗ, хоча пошук більш чутливих та точних маркерів триває. У більшості країн визначення ПСА проводиться всім чоловікам після 50-ти років, які звертаються по урологічну допомогу. Нещодавні дослідження, проведені в Нідерландах, показали вірогідне зменшення (до 25-30 %) смертності від РПЗ за умови щорічного визначення ПСА у чоловіків.

ПСА виробляється простатичним епітелієм постійно протягом життя чоловіка (рис. 9.14). У нормі абсолютна більшість ПСА виділяється в протоки простати, а в подальшому – назовні зі спермою. При рості пухлини частина клітин епітелію простати відокремлюється від проток, внаслідок чого ПСА потрапляє у міжклітинний простір, а звідти – у загальний кровотік, внаслідок чого його концентрація у плазмі значно збільшується. Тимчасове збільшення рівня ПСА плазми також може спостерігатись при активації запального процесу в простаті, активних маніпуляціях на ній (біопсія, масаж) чи уретрі (катетеризація, цистоскопія). Тому визначення ПСА слід проводити через 2 доби після них.

Найчастіше визначається загальний ПСА. Оцінка показників проводиться наступним чином:

  • • до 4 нг/мл – норма (але до 10-15 % чоловіків можуть мати РПЗ);
  • • 4-10 нг/мл – необхідно виключити РПЗ (у 20-35 % – РПЗ);
  • • >10 нг/мл – висока ймовірність РПЗ (70-85 %);
  • • >20 нг/мл – у більшості пацієнтів уже є метастази РПЗ. Окрім діагностики раку простати, ПСА сироватки крові можна застосовувати для оцінки ризику ГЗС та необхідності оперативного втручання.
  • 2. Визначення рівня креатиніну:

ДГПЗ може спричинити дилатацію верхніх сечових шляхів та ниркову недостатність, що спостерігається в 11-30% випадків, тому рекомендується дослідження функції нирок шляхом визначення рівня креатиніну. Доведено, що хворі на ДГПЗ та ниркову недостатність мають більший ризик розвитку післяопераційних ускладнень та значно більшу смертність порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок. Серед пацієнтів з азотемією переважна більшість має також цукровий діабет та артеріальну гіпертензію, які можуть бути іншими причинами підвищення рівня креатиніну.

  • 3. Аналіз сечі рекомендується для виключення інших причин СНСШ (наприклад, сечова інфекція, рак сечового міхура). Найчастішими змінами можуть бути ознаки сечової інфекції (лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія тощо).
  • 4. Рентгенологічне обстеження (екскреторна урографія, цистографія, КТ) та МРТ – не рекомендовані при ДГПЗ і проводяться тільки за показаннями. До них відносяться наявність розширення верхніх сечових шляхів або інші ознаки патологічного стану верхніх чи нижніх сечових шляхів. При цьому ми визначаємо особливості будови та функціонування верхніх сечових шляхів, наявність їх розширення, зменшення функціональної здатності, наявність іншої патології (сечокам'яна хвороба, пухлини тощо). Ці зміни також характеризують ступінь порушення уродинаміки.
  • 5. Ендоскопічне дослідження (цисто-, уретроскопія) – також не є рекомендованим при ДГПЗ і проводиться тільки за показаннями (рис. 9.15). До них належать підозра на іншу патологію сечового міхура чи уретри, яку неможливо діагностувати неінвазивними методами (наприклад, рентгеннеконтрастні камені, невеликі пухлини, стриктура уретри), або макрогематурія, з метою діагностики її джерела.

Схема шляхів виділення ПСА в нормі (чорні стрілки), а також при патологічних станах (білі стрілки)

Рис. 9.14. Схема шляхів виділення ПСА в нормі (чорні стрілки), а також при патологічних станах (білі стрілки)

Вигляд збільшених бокових часток простати (зверху) та сім'яного горбика (внизу по центру) при ДГПЗ

Рис. 9.15. Вигляд збільшених бокових часток простати (зверху) та сім'яного горбика (внизу по центру) при ДГПЗ

Біопсія простати виконується тільки за наявності підозри на існування РПЗ. Детальна інформація надана у відповідній главі.

Лікування

Для лікування цього захворювання використовували різноманітні методи, більшість з яких має тільки історичний інтерес. Традиційно існувало активне протистояння між хірургічною та консервативною тактиками лікування цієї патологи. Із широким впровадженням у практику трансуретральної резекції простати у 80-х роках перевага оперативних методів стала вражаючою. Це було зумовлено двома головними факторами. По-перше, зменшенням смертності та ускладнень оперативного лікування порівняно з традиційною простатектомією. По-друге, наявність великої кількості препаратів для консервативного лікування ДГПЗ, ефективність яких не була об'єктивно досліджена, значно підірвала довіру до неоперативних методів взагалі. Рішення про стандартизацію клінічних випробувань нових препаратів та поява фундаментальних досліджень з етіології та патогенезу ДГПЗ сприяли розробці нових методів консервативного лікування, що призвело до значних зрушень у співвідношенні між частотою оперативного та консервативного лікування хворих на ДГПЗ. Якщо в країнах з розвинутою економікою у 1985 р. до ЗО % хворих підлягали ТУРП і тільки близько 3 % лікувались консервативно, то у 1995 р. кількість операцій знизилася до 7 %, а консервативними методами лікувалося вже близько ЗО % хворих, і цей відсоток продовжує зростати.

Консервативне лікування

На сьогодні методи консервативного лікування є головними.

Тактика активного спостереження використовується у чоловіків зі слабо вираженими симптомами, які не мають впливу або мають незначний вплив на якість життя. Окрім періодичних контрольних оглядів (як правило, раз на 6 місяців) з оцінкою ІР55, УФМ та рівня залишкової сечі хворим рекомендують корекцію стилю життя. При цьому чоловіків обов'язково інформують про РПЗ. Поради відносно стилю життя включають виключення або помірне вживання кофеїну, алкоголю та штучних напоїв, які мають діуретичну та іритативну дії на слизові оболонки, відміну медичних препаратів, що мають сечогінний ефект, або їх заміну на інші, без такого ефекту, профілактику та лікування запорів і сечової інфекції.

Із консервативних методів лікування ДГПЗ ще 5-10 років тому абсолютно переважаючим було використання тваринних чи рослинних екстрактів. Наявність великої кількості препаратів ставила під сумнів реальну ефективність кожного з них. Саме це було головною причиною впровадження в практику стандартів обстежень, що підтверджують або спростовують ефективність того чи іншого препарату. Таким стандартом зараз визнається тільки багатоцентрове рандомізоване дослідження, проведене подвійним сліпим методом із плацебо-контролем. Ґрунтовні дослідження по більшості з цих препаратів не проводились, немає також доведених даних про можливі шляхи впливу їх на патологічні процеси при ДГПЗ. Спостереження, що існують, стосуються невеликих контингентів хворих та проведені без дотримання сучасних вимог. Усе це не дозволяє вважати їх ефективним методом лікування ДГПЗ, тим більше, що і при використанні плацебо до третини усіх хворих відзначають покращення акту сечовипускання, яке згодом минає.

Натепер головними напрямками консервативного лікування ДГПЗ з доведеною ефективністю є:

1. Альфа-адреноблокатори (АБ) – є препаратами вибору для пацієнтів з помірними та вираженими СНСШ. Принцип їх використання при ДГПЗ полягає у тому, що збільшення тонусу сфінктера сечового міхура має велике значення у виникненні дизуричних розладів незалежно від величини простати (динамічна обструкція). Головну роль у функціонуванні сфінктера відіграють альфа-адренорецептори – при їх активації тонус сфінктера збільшується (приміром, у фазі наповнення сечового міхура), а при блокуванні – зменшується. Тому при ДГПЗ використовуються альфа-адреноблокатори, які в першу чергу приводять до зменшення динамічної обструкції. Клінічно доведено статистично вірогідний вплив їх на покращення дизуричної симптоматики та показників уродинаміки нижніх сечових шляхів у цього контингенту хворих.

Головним фактором, який певним чином обмежує вживання цих препаратів, є одночасний вплив на судинні адренорецептори, що веде до зниження AT, особливо ортостатичного. Така ситуація стимулювала розробку препаратів селективної дії, що впливають передусім на рецептори шийки сечового міхура. Проведені дослідження показали, що в ній присутні в першу чергу альфа-1А-адренорецептори, яких практично немає в судинах. Тому розробка блокаторів даного підтипу адренорецепторів повинна була зменшити ризик указаних ускладнень.

Першим препаратом нового покоління став тамсулозин. Він впливає переважно на альфа-А1-адренорецептори. За рахунок цього у препарату практично відсутній вплив на AT.

З інших АБ використовуються доксазозин, альфузозин, теразозин, празозин. Ефективність усіх перелічених АБ приблизно однакова, але профіль сторонніх дій найкращий у тамсулозину та альфузозину. АБ зменшують динамічний компонент простатичної обструкції та іритативну симптоматику у 20-40 % хворих, покращуючи на 16-30 % швидкість відтоку сечі у порівнянні з плацебо.

Ефект при застосуванні АБ спостерігається через 1 -2 доби, тривалість початкового курсу лікування – не менше 1 місяця. Подальше використання АБ (постійне чи курсове) вирішується при повторних оглядах лікаря.

Призначення альфа-блокаторів вимагає від лікаря інформувати хворого про довготривалість терапії та можливі побічні ефекти (ортостатична гіпотензія, запаморочення, ретроградна еякуляція).

2. Блокатори 5-α-редуктази зменшують активність ферменту, який відповідає за утворення дигідротестостерону в простаті. Останній у свою чергу в десятки разів активніший за тестостерон і вважається одним з головних стимуляторів росту клітин простати. Першим представником цієї групи став фінастерид. Ефект при використанні блокаторів 5а-редуктази спостерігається після 3-х місяців терапії. При тривалому використанні препарату (не менше 6 міс.) відзначається не тільки зменшення СНСШ, а й зменшення об'єму простати. Кількість операцій у хворих при використанні фінастериду протягом 4-х років зменшилась на 34 %, виникнення ГЗС – на 57 %. Головними побічними ефектами цієї групи препаратів є еректильна дисфункція (5-8 %) та зниження лібідо (3-6 %).

Зараз існує ще один представник цієї групи препаратів – дутастерид, який має більш виражену здатність до блокування 5α-редуктази, але проведені дослідження показали приблизно однакову клінічну ефективність обох препаратів.

Отід приймати до уваги, що прийом фінастериду по 5 мг на добу знижує рівень ПСА на 50 %. Таким чином, допустиме подвоєння рівня ПСА для інтерпретації аналізу у хворого, який приймає цей препарат.

3. Холіноблокатори (ХВ) стали рекомендованим Європейською асоціацією урологів методом лікування СНСШ при ДГПЗ тільки в 2010 р. після накопичення достатньої кількості даних щодо їх ефективності та безпечності при цьому захворюванні.

Основою їх дії є гальмування активності М-холінорецепторів стінки сечового міхура, які відповідають за скорочення детрузора. Відповідно, показаннями для використання даних препаратів при СНСШ є присутність симптоматики гіперактивного сечового міхура (ГСМ) у таких хворих – тобто при імперативних позивах до сечовипускання, його почастішання, нетримання сечі. Підставою для їх застосування стали факти недостатньої ефективності адреноблокаторів як препаратів першої лінії, при лікуванні близько 20-30 % пацієнтів з ДГПЗ. Проведені останніми роками дослідження показали, що саме у цієї групи пацієнтів переважають ознаки ГСМ. Отже, у пацієнтів з ДГПЗ та симптомами ГСМ використання ХБ (самостійне чи в комбінації з іншими препаратами) значно покращує результати лікування.

Протипоказаннями для використання ХБ є в першу чергу велика кількість залишкової сечі (більше 200 мл) та значне зменшення максимальної швидкості потоку сечі (менше 5 мл/сек.) у зв'язку з можливим ризиком виникнення ГЗС як ускладнення при використанні ХБ.

ХБ умовно можна поділити на кілька поколінь. Одним із перших був оксибутинін. Він показав достатньо непогану ефективність при ГМП, але до половини пацієнтів припиняли лікування внаслідок сторонніх ефектів (найчастіше – головний біль та сухість у роті). До препаратів наступного покоління відноситься насамперед толтеродин, який має значно кращий профіль "ефективність/безпечність". Найбільш сучасним та ефективним препаратом даної групи на сьогодні є соліфенацин, який зараз претендує на "золотий стандарт" ХБ.

  • 4. Комбінована терапія. Зараз усе частіше використовуються комбінації різних груп препаратів при ДГПЗ, враховуючи данні останніх років про виражену неоднорідність даної групи пацієнтів. Серед таких комбінацій найчастіше призначається одночасне використання адреноблокаторів та блокаторів 5α-редуктази. Показаннями для їх комбінованого застосування є насамперед розміри простати, враховуючи можливість їх зменшення при лікуванні блокаторами 5α-редуктази. Дослідження показали, що додавання блокаторів 5α-редуктази є доцільним при об'ємі простати більше 30 см3. Обов'язковою умовою є тривалість лікування не менше 6 місяців, іншою можливою комбінацією є адреноблокатори та ХБ. Як вказувалось вище, така комбінація показана пацієнтам із симптомами гіперактивного сечового міхура. Дослідження показують, що близько 20-25 % пацієнтів з ДГПЗ не отримують полегшення після прийому АБ, але при додаванні холінолітиків у 35-40 % з них зменшується дизурична симптоматика.
  • 5. З інших напрямків лікування привертають до себе увагу рослинні препарати, жоден з яких, однак, не є рекомендованим сучасними протоколами лікування ДГПЗ. Причиною цього є відсутність достатньої доказової бази ефективності рослинних препаратів, а також неможливість стандартизації їх виробництва. Враховуючи неможливість виділити єдину діючу речовину, можливість використання різних рослин та різних методик екстрагування, на 5-й Міжнародній консультації з ДГПЗ було вказано, що між різними препаратами-витяжками з тієї самої рослини існують значні відмінності, і результати, продемонстровані при використанні одного препарату, не дозволено екстраполювати на інший. На жаль, велика кількість рекламних матеріалів рослинних препаратів використовує дослідження, проведені іншими кампаніями зі схожими препаратами, що є абсолютно некоректним. Із рослинних препаратів тільки 2 мають ряд плацебо-контрольованих досліджень, які вважаються стандартом доведення ефективності будь-якого медичного препарату – це препарати плодів Serenoa repens (американської пальми Сабаля) та екстракти Pygeum africanum (африканської сливи).

Витяжка з плодів Serenoa repens (комерційна назва "оригінального" препарату Регтіхоп, усього існує декілька десятків схожих препаратів різних фірм) має антиандрогенний ефект, сприяє зменшенню набряку тканини простати. Можливим головним шляхом впливу перміксону при ДГПЗ є інгібіція 5а-редуктази та протизапальна дія. Препарати Serenoa repens мають ряд плацебо-контрольованих досліджень, більшість з яких показала позитивний результат, хоча частина досліджень не виявила вірогідного ефекту. Вказане, а також недостатня кількість пацієнтів у більшості досліджень, незначна їх тривалість (більшість – до З міс.) не дозволяє зробити остаточні висновки щодо ефективності Serenoa repens при ДГПЗ, у зв'язку з чим вони не включені до офіційних рекомендацій. Витяжка Serenoa repens використовується по 160 мг 2 рази на день. Рекомендована тривалість курсу лікування – не менше 3 місяців. Із побічних дій препарату вказується нудота при вживанні препарату натще. Принцип дії іншого рослинного препарату – екстракту pygeum africanum в олії, можливо, полягає в пригніченні гіперпроліферації фібробластів, викликаної фактором росту фібробластів (ФРФ), та зменшенні продукціїтрансформуючого фактора росту. Можливими результатами цього є зменшення набряку простати, вікової гіперчутливості детрузора та збільшення його пластичності – тобто препарат, можливо, впливає не тільки на простату, а й на стінку сечового міхура. Екстракт африканської сливи за рахунок інгібування проліферації фібробластів пригнічує розростання сполучної тканини в передміхуровій залозі і запобігає її фіброзу. Призначають перорально по 1 капсулі (50 мг) 2 рази на добу вранці і ввечері, бажано до їди. Як правило, курс лікування триває не менше 6 тижнів. Побічних дій препарату не описано.

Як вказувалось вище, частота оперативного лікування чоловіків з ДГПЗ невпинно зменшується у зв'язку з появою ефективних методів консервативного лікування. Головними показаннями до оперативного лікування є:

IPSS >19 балів;

ГЗС, що не ліквідується консервативно;

хронічна затримка сечовипускання більше 300-500 мл;

ознаки обструкції при уродинамічних дослідженнях;

камені сечового міхура;

макрогематурія;

порушення функції нирок внаслідок обструкції.

Оперативне лікування

З оперативних методів головним є ТУРП. Ця операція є "золотим стандартом" для всіх трансуретральних операцій. Впровадження цього методу дозволило зменшити післяопераційну смертність (порівняно з класичною простатектомією) та кількість важких ускладнень (таких як кровотечі). Цей метод не показаний тільки при поєднанні з іншою патологією сечового міхура (приміром, камені, які не можна роздробити), а також при великих простатах (вага більше 80-100 г).

Операція проводиться за допомогою резектоскопа – спеціального інструмента, який вводиться трансуретрально (рис. 9.16). Принцип операції полягає у поступовому зрізанні шматків простати під візуальним контролем за допомогою електричного струму, який подається на спеціальну петлю.

Таким чином, парауретральна частина простати видаляється, зрізані шматки тканини вимиваються з порожнини міхура постійним током рідини під час проведення операції. Одночасно проводиться коагуляція судин за допомогою іншого режиму струму. Простата видаляється в межах її хірургічної капсули, але певна частина органа все ж залишається, що може в подальшому призвести до рецидиву ДГПЗ (відзначається у 15 %). Після операції, як правило, вводиться уретральний катетер та налагоджується зрошення сечового міхура (на 3-12 годин) стерильною рідиною для профілактики згортання крові у його порожнині. На сьогодні активно впроваджуються також інші методи трансуретральної терапії при ДГПЗ, головним принципом яких є видалення парауретральної частини простати під дією різноманітних енергетичних чинників. Серед них необхідно згадати TUMT – мікрохвильову терапію, TUNA – голкову абляцію простати, TUV – вапоризацію простати, ILC – лазерну коагуляцію простати, HIFU–ультразвук високої інтенсивності, VLAP–лазерну абляцію простати тощо. Перевагою цих методів є значно менша операційна травма, можливість використання у важких хворих. Недоліком їх є менша ефективність у порівнянні з ТУР та неможливість проведення при великій ДГПЗ.

Відкрита простатектомія за кордоном використовується рідко (до 5-10 % усіх оперативних втручань при ДГПЗ). Показанням для її проведення є здебільшого великі розміри простати (більше 80-100 г), великі камені сечового міхура, неможливість проведення ін-

Схематичне зображення ТУРП

Рис. 9.16. Схематичне зображення ТУРП

струмента через уретру. Операція виконується найчастіше черезміхуровим доступом, при якому розтинаються передня черевна стінка та стінка сечового міхура – черезміхурова простатектомія (ЧМПЕ). Після ревізії останнього проводиться тупе вилущування гіперплазованих вузлів у межах хірургічної капсули. Враховуючи те, що повністю зашити отриманий дефект стінки міхура, як звичайну рану, неможливо (адже в глибині його знаходиться уретра), він може ліквідовуватись двома головними способами.

  • 1. Якщо дефект відносно невеликий, то ретроградно в уретру вводиться катетер Фолі (бажано з балоном великої ємності – 40-50 мл), балон роздувається в порожнині міхура. Під візуальним контролем балон поміщається в ложе простати і контролюється зупинка кровотечі. Рана міхура зашивається наглухо або накладається епіцистостома. Одразу налагоджується зрошення сечового міхура фізіологічним розчином (або через катетерстому, або при її відсутності використовується триходовий катетер, два канали якого використовуються для зрошення), а на дистальний кінець катетера прив'язується невеликий тягар для постійного притискання балоном ложа простати (терміном до доби).
  • 2. Якщо ложе простати велике, то проводиться накладання двох-трьох лігатур на краї слизової оболонки міхура (лігатури не зав'язуються), а їх кінці виводяться через уретру і до них прив'язується невеликий тягар для постійної тракції ниток. Одночасно в уретру вводиться катетер для постійного зрошення міхура. Через 1-3 доби після надійного гемостазу нитки шляхом тракції за один із кінців витягуються, катетер видаляється через 3-5 діб. Якщо існує стома, то в подальшому вона спочатку перетискається з метою відновлення самостійного сечовипускання, а через 1-2 дні видаляється. Отвір, як правило, закривається самостійно.

Рідше виконуються позадулонна і промежинна простатектомія без розтину сечового міхура.

У той же час у практичній діяльності урологи зустрічають серйозні ускладнення ДГПЗ та виражені зміни сечових шляхів і вимушені виконувати паліативне втручання – епіцистостомію.

Її виконують як перший етап оперативного лікування, якщо хворий надходить у важкому стані чи з серйозними ускладненнями (пієлонефрит, ниркова недостатність тощо), коли виконання радикальної операції неможливе. Накладення епіцистостоми дозволяє нормалізувати відтік сечі з сечового міхура та ліквідувати ускладнення. Після цього виконують оперативне лікування власне ДГПЗ (двоетапна операція).

Післяопераційна летальність протягом 3 місяців після операції складає 1,5 % для ТУРП, 3-4% для ЧМПЕ. Однак простатектомія має значно менше шансів бути неефективною і вимагає повторної операції у зв'язку з рецидивом протягом 5 років у 0,4 % випадків при 3,4 % – після ТУРП. Післяопераційними ускладненнями є інфекційно-запальні, геморагічні, нетримання сечі, стриктури уретри, ретроградна еякуляція, ТУР-синдром та еректільна дисфункція.

Подальше спостереження

Пацієнти, які отримують консервативне лікування, хворі після проведеної операції, повинні наглядатись за певним графіком (табл. 9.5).

Стандартними методами спостереження пацієнтів є шкала IPSS, УФМ, ПСА та кількість залишкової сечі. У випадку незадовільного результату лікування необхідно виконати уродинамічне обстеження.

Таблиця 9.5. Терміни проведення спостереження хворих на ДГПЗ

Вид лікування

1-й рік після лікування

В подальшому

6 тиж.

12 тиж.

6 міс.

1 раз/рік

Активне спостереження

-

-

+

+

Інгібітори 5α-редуктази

-

+

+

+

α-блокатори

+

-

+

+

Хірургічне та малоінвазивне

+

+

+

+

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші