Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Етапи діагностичного пошуку

І етап – виявлення провідних клінічних синдромів ГЕРХ за допомогою опитування.

Доведено, що основними методами діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез. Необхідно оцінити наявність тривожних симптомів (дисфагія, одинофагія, задишка, біль у грудях, лихоманка, ознаки кровотечі, часта нудота, втрата маси тіла, анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ), коли в обов'язковому порядку має проводитись ФЕГДС.

II етап – уточнення стравохідних і позастравохідних проявів ГЕРХ за допомогою опитування.

Виявляючи кардіальні симптоми (кардіалгії, аритмії, підйом артеріального тиску), необхідно проводити диференціальну діагностику ГЕРХ із кардіальною патологією. Слід пам'ятати, що ретростернальний біль та аритмії при ГЕРХ пов'язані з прийомом їжі, переїданням, низьким положенням голови під час сну і купіруються кислотосупресантами чи лужними мінеральними водами.

За наявності відповідних скарг (задишки, пітливості, слабкості) у пацієнтів віком понад 40 років або у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку захворювань серця необхідне проведення ЕКГ перед обстеженням шлунково-кишкового тракту. При проведенні диференціальної діагностики стравохідного та кардіального болю в грудній клітці враховують його зв'язок із прийомом та характером їжі, з нахилами тулуба й горизонтальним положенням, реакцію на фізичні й емоційні навантаження, купірування медикаментозними середниками (табл. 1.1). Слід пам'ятати про поєднаний перебіг

ГЕРХ та IXC, коли гастроезофагеальний рефлюкс провокує напад рефлекторної стенокардії.

Таблиця 1.1

Диференціально-діагностичні ознаки стравохідного і кардіального болю в грудній клітці

Стравохідний біль

Ознака

Кардіальний біль

Виникає під час їжі, відразу після їжі, підсилюється при ковтанні

Зв'язок із прийомом їжі

Виникає через 30 хв після їжі (симптом Ремхельда)

+++

Зв'язок із характером їжі

+++

Зв'язок із нахилом тулуба, горизонтальним положенням тіла

+/-

Провокація болю фізичними й емоційними навантаженнями

+++

Суправентрикулярні екстрасистоли

Асоціація з аритміями

Шлуночкові екстрасистоли

Ковток води, прийом соди, антацидів, ІПП

Купірування болю

Прийом нітрогліцерину

Хронічний кашель, рецидивуючі аспіраційні пневмонії та приступи ядухи відносять до бронхопульмональних проявів. Таким пацієнтам притаманні ознаки торпідності до адекватної базисної терапії ХОЗЛ і бронхіальної астми та позитивний ефект від антирефлюксної терапії.

ГЕРХ – залежний хронічний кашель відрізняють:

  • • відсутність взаємозв'язку з іритантами і палінням;
  • • відсутність взаємозв'язку з прийомом інгібіторів АПФ;
  • • відсутність змін на рентгенограмі легенів;
  • • відсутність синуситу;
  • • відсутність бронхіальної астми;
  • • відсутність еозинофільного бронхіту.

ГЕРХ-залежну бронхообструкцію відрізняють:

  • • одночасна поява у пацієнта відчуття печії, кислого присмаку в роті, болю в грудній клітці, задишки і кашлю;
  • • розвиток нападів кашлю чи ядухи після вживання напоїв, продуктів із кислим смаком, кави, шоколаду, алкоголю;
  • • виникнення нападів кашлю чи ядухи після прийому їжі, переважно в нічний час (в горизонтальному положенні);
  • • дебют бронхіальної астми в дорослому віці за умови відсутності алергічних реакцій;
  • • неможливість адекватно контролювати перебіг бронхіальної астми за допомогою сучасної стандартної терапії, стероїдорезистентність.

Нерідко зустрічаються оториноларингологічні прояви: біль у горлі, першіння, відчуття клубка, захриплість голосу і дисфонія. При ларингоскопії описують підгортанний набряк, вентрикулярну облітерацію, набряк голосових зв'язок, дифузний набряк гортані, гіпертрофію задньої комісури, гранульоми чи грануляції, потовщення ендоларингеальної слизової. Крім симптомів фарингіту і ларингіту можуть спостерігатись явища середнього отиту, поліпи голосових зв'язок та інші новоутворення гортані.

Серед стоматологічних проявів ГЕРХ нерідко мають місце скарги на сухість в роті, печіння, біль, "ошпареність" язика, кровоточивість ясен, неприємний запах з рота (какосмія). При огляді спостерігаються хейліт і заїди в куточках рота, "географічний язик", десквамативні зміни, наліт на язиці та набряк язика з відбитками зубів. Нерідко мають місце ураження тканин пародонту у вигляді гінгівітів і пародонтитів; ураження твердих тканин зубів у вигляді карієсу, некаріозних некрозів і ерозій зубної емалі, клиновидних дефектів, патологічного стирання й гіпоплазії емалі.

III етап – проведення медикаментозних тестів із діагностичною метою.

  • Тест з альгінатами/антацидами полягає в прийомі стандартної дози лікарського засобу, що містить альгінат чи антацид. При зникненні чи значному зменшенні печії тест визнають позитивним, а етіологічним чинником печії вважають рефлюкс. При збереженні печії тест визнають негативним, а етіологія печії потребує уточнення (функціональна печія, еозинофільний езофагіт тощо).
  • Тест з інгібіторами протонної помпи полягає в призначенні стандартної або подвійної дози ІПП впродовж 7-14 днів. При зникненні чи значному зменшенні стравохідних і позастравохідних проявів ГЕРХ тест визнають позитивним. Слід зауважити, що чутливість ІПП-тесту для діагностики бронхопульмональних проявів зростає при подовженні його тривалості більше 14 днів.

IV етап – уточнення патології стравоходу за допомогою лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Лабораторні методи: клінічний аналіз крові, аналіз калу на приховану кров.

Проведення ФЕГДС обов'язкове за наявності "симптомів тривоги", у разі неефективного пробного лікування, при частій та тривалій печії (більше 3-х разів за тиждень), при тривалості захворювання більше 10-ти років, коли зростає частота ускладнень захворювання та у осіб віком понад 50 років. Обов'язковій ФЕГДС підлягають пацієнти при суперечливому діагнозі та в якості передопераційної підготовки. Для встановлення експертного діагнозу військовослужбовці з клінічними симптомами ГЕРХ підлягають ендоскопічному обстеженню.

Для неерозивної форми ГЕРХ характерна відсутність змін слизової оболонки нижніх відділів стравоходу, для ерозивної форми – ерозивне чи ерозивно-виразкове ураження слизової. Для стравоходу Барретта характерна наявність яскраво-червоних "язиків" метаплазії циліндричного епітелію, а для уточнення типу метаплазії і ступеня дисплазії необхідна біопсія з подальшим гістоморфологічним дослідженням.

За наявності задишки, пітливості, слабкості, болю в грудній клітці або у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку захворювань серцево-судинної системи необхідне проведення ЕКГ перед обстеженням

шлунково-кишкового тракту; за наявності кашлю, ядухи – ФЛГ органів грудної клітки.

Інтраезофагеальний pH-моніторинг (при невстановленому діагнозі ГЕРХ при ендоскопічному дослідженні, за відсутності відповіді на кислотосупресивну терапію, диференціальній діагностиці позастравохідних проявів) дозволяє підтвердити наявність кислого та лужного гастроезофагеального рефлюксу. Для діагностики ГЕРХ характерні: кількість рефлюксів > 50 за добу, тривалість найбільш тривалого рефлюкса > 9,2 хв. Для кислого ГЕР загальний час з pH < 4 перевищує 4,2% часу спостереження, для лужного – збереження pH у стравоході > 7 (за відсутності прийому антисекреторних середників).

Імпеданс-рН-моніторинг порівняно з pH-моніторингом дозоляє провести оцінку всіх рефлюксів та їх якісну характеристику (за рів-

нем pH – кислі, слабокислі, слаболужні; за складом – газові, змішані і рідкі); визначити ступінь розповсюдження рефлюкса; обчислити кліренс стравоходу; встановити зв'язок рефлюксів із стравохідними та позастравохідними симптомами ГЕРХ у процентному відношенні (індекс симптомів, індекс асоціації).

Тести індикації гелікобактерної інфекції: інвазивні (бактеріологічні, гістологічні, цитологічні, серологічні методи, швидкий уреазний – CLO тест) та неінвазивні (дихальний тест з сечовиною, міченою С15 і С14, тест на виявлення антигенів Нр-інфекції в калі) проводять у разі тривалого застосування кислотоінгібувальної терапії та за наявності ускладнень ГЕРХ (для проведення стандартної антигелікобактерної терапії (АГБТ)).

Хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта).

Консультації фахівців:

  • – кардіолога;
  • – пульмонолога;
  • – оториноларинголога;
  • – стоматолога;
  • – хірурга (вирішення питання про хірургічне лікування ГЕРХ і стравоходу Барретта).

V етап – формулювання розгорнутого клінічного діагнозу на підставі клініко-інструментальних даних.

Перед встановленням остаточного діагнозу за показаннями можуть додатково проводитись лабораторні, радіонуклідні, рентгенологічні та ультразвукові дослідження для встановлення інших причин наявності рефлюксного і регургітаційного синдромів. При наявності клубка в горлі, дисфагії, одинофагії, диференціальний діагноз проводять із функціональними захворюваннями стравоходу, доброякісними та злоякісними новоутвореннями, стриктурами стравоходу, рідше з ахалазією кардії. За наявності запальних змін в СО стравоходу – з езофагітами іншого походження (хімічними, медикаментозними, грибковими, бактеріальними, вірусними, еозинофільними). При рецидивуючому перебігу виключають наявність кили стравохідного отвору діафрагми. При позастравохідних проявах ГЕРХ слід диференціювати зі стенокардією, хронічним обструктивним захворюванням легень. При супутній шлунковій диспепсії – із функціональною диспепсією, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки; при біліарному рефлюксі – з біліарною патологією (дисфункціями жовчного міхура і сфінктера Одді, жовчно- кам'яною хворобою). При шлунково-кишковій кровотечі – із синдромом Меллорі-Вейса, варикозним розширенням вен стравоходу. Для встановлення типових позастравохідних стоматологічних і ла- рингофарингеальних проявів рекомендовані консультації стоматолога та оториноларинголога.

Зразки формулювання діагнозу:

  • 1. Гастроезофагеапьна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня А.
  • 2. Гастроезофагеапьна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня В. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма.
  • 3. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня D, короткий сегмент стравоходу Барретта з низьким ступенем дисплазії.
 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші