Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Алгоритм лікування ГЕРХ і стравоходу Барретта

Схема поступово зростаючої терапії (step-up treatment)

  • 1. При гастроезофагеальному рефлюксі без езофагіту (є симптоми, але немає видимих змін СО стравоходу) можна поряд з відповідним режимом призначити усередину антациди (алюмінію гідроокис + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію) чи альгінати (натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат) по 1 дозі через 1-1,5 години після їжі (3 рази на день) і безпосередньо перед сном. За відсутності ефекту використовують Н2-блокатор гістамінових рецепторів у терапевтичній дозі.
  • 2. При рефлюкс-езофагіті ступеня А на 4-6 тижнів усередину призначають Н2-гістаміноблокатор: ранітидин 150 мг 2 рази на день вранці та ввечері за ЗО хв до прийому їжі чи фамотидин по 20 мг 2 рази на день вранці та ввечері за ЗО хв до прийому їжі. При досягненні ремісії медикаментозне лікування припиняється з поступовою відміною Н2- гістаміноблокаторів для попередження "синдрому рикошету". На сьогодні в лікуванні таких пацієнтів перевагу віддають інгібіторам протонної помпи (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол (ланцерол) ЗО мг, пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг) 1 раз на день за 30 хв до їжі.
  • 3. При рефлюкс-езофагіті ступеня В на 6-8 тижнів усередину призначаються блокатори Н2-рецепторів гістаміну – ранітидин 150-300 мг 2 рази на день чи фамотидин 20-40 мг 2 рази на день (ранок, вечір). При неефективності блокаторів Н2-рецепторів гістаміну використовуються інгібітори протонної помпи (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол (ланцерол) ЗО мг, пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг) 2 рази на день за ЗО хв до їжі. При досягненні ремісії можна перейти на прийом блокатора Н2-рецепторів гістаміну у підтримуючій дозі – ранітидину 150 мг чи фамотидину 20 мг за добу або ІПП у стандартній чи половинній дозі – рабепразолу 10 мг, лансопразолу (ланцеролу) 15 мг, пантопразолу та езомепразолу 20 мг за добу впродовж 3-6 місяців. За наявності інфікування Helicobacter pylori хворому необхідно провести ерадикацію гелікобактерної інфекції.
  • 4. При рефлюкс-езофагіті ступеня С на 8-10 тижнів призначається: омепразол по 20 мг 2 рази на день чи рабепразол по 20 мг 2 рази на день, чи лансопразол (ланцерол) 30 мг 2 рази на день, чи пантопразол 40 мг 2 рази на день, чи езомепразол 40 мг 2 рази на день за 30 хвилин до прийому їжі. При досягненні ремісії можна перейти на прийом ІПП у стандартній чи половинній дозі – рабепразолу 10 мг, лансопразолу 15 мг, пантопразолу та езомепразолу 20 мг впродовж 6-12 місяців.
  • 5. При рефлюкс-езофагіті ступеня D на 8-12 тижнів усередину призначається омепразол чи рабепразол по 20 мг 2 рази на день, чи лансопразол (ланцерол) 30 мг 2 рази на день, чи пантопразол 40 мг
  • 2 рази на день, чи езомепразол 40 мг 2 рази на день, а при настанні ремісії необхідно перейти на прийом даних препаратів 1 раз на добу. Для підвищення ефективності терапії можна рекомендувати додаткове призначення прокінетиків: домперидон 10 мг чи метоклопрамід 10 мг, чи мозаприд 2,5-5 мг, чи ітоприд 50 мг 3 рази на день за 15-20 хвилин до прийому їжі впродовж 3-4 тижнів.

Важливим є режим прийому ІПП при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Так, при однократному застосуванні – препарат призначають за 30 хв до сніданку, а при двократному – за 30 хв до сніданку і обіду.

При нічному "кислотному прориві" на фоні застосування стандартних доз ІПП доцільним є додаткове призначення до блокатора протонної помпи Н2-гістаміноблокатора фамотидину 40 мг на ніч.

Антигелікобактерна терапія проводиться у випадках планування довготривалого застосування антисекреторної терапії з метою профілактики атрофічного гастриту при ерозивних формах ГЕРХ. Схеми ерадикації гелікобактерної інфекції, згідно з Маастрихтським консенсусом – 4 (2010 р.), описані в розділах з лікування функціональної диспепсії, хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

При біліарному (лужному) рефлюксі призначають прокінетики (домперидон чи метоклопрамід, чи мозаприд, чи ітоприд) у загальноприйнятих дозах, інгібітори протонної помпи (омепразол, езомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) по Істандартній дозі 1 раз на день, урсодезоксихолеву кислоту 10 мг/кг за добу, сукральфат 1 г 3 рази на день за 30 хв до їжі та 1 г на ніч.

Оптимальним лікуванням лужного рефлюксу є поєднання інгібіторів протонної помпи в стандартній дозі 1 раз на день, прокінетиків та урсодезоксихолевої кислоти упродовж 4-8 тижнів залежно від ступеня ГЕРХ.

При ускладненому перебігу ГЕРХ небхідна консультація хірурга для вирішення питання щодо оперативного лікування.

Курація хворих зі стравоходом Барретта (залежно від ступеня дисплазії):

  • – якщо виявляється дисплазія низького ступеня, необхідно призначити рабепразол не менше ніж по 20 мг за добу чи езомепразол 40 мг, можна омепразол 40-80 мг за добу, після чого через 6-12 місяців провести повторне гістологічне дослідження;
  • – при збереженні дисплазії низького ступеня слід продовжити постійний прийом 40 мг омепразолу/езомепразолу чи 20 мг рабепразолу і через 6-12 місяців виконати гістологічне дослідження, а потім проводити його щорічно;
  • – якщо виявляється дисплазія високого ступеня, необхідно призначити рабепразол не менше ніж по 20 мг за добу чи езомепразол, можна омепразол по 40-80 мг за добу. Паралельно здійснюють оцінку результатів гістологічного дослідження підозрілих ділянок з детальною біопсією, після чого, за умови підтвердження дисплазії високого ступеня (обов'язкове підтвердження двома патологоанатомами), вирішують питання про ендоскопічну резекцію або диссекцію слизової оболонки стравоходу, або хірургічне лікування стравоходу Барретта. При відсутності хірургічних втручань – повторити гістологічне обстеження через 3 міс.

Ендоскопічні методи лікування стравоходу Барретта:

  • • ендоскопічна локальна резекція слизової оболонки;
  • • лазерна деструкція, коагуляція аргоновою плазмою;
  • • електрокоагуляція;
  • • фотодинамічна деструкція з попереднім введенням за 48-72 год фотосенсибілізаторів.

Всі перелічені методи проводяться на тлі фармакотерапії ІПП, що пригнічують секрецію НС1.

Покази до оперативного лікування:

  • • кила стравохідного отвору діафрагми (при рефрактерній ГЕРХ);
  • • доведена неефективність медикаментозної терапії;
  • • стравохід Барретта з високим ступенем дисплазії;
  • • рак стравоходу.

При цьому найчастіше проводяться лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном, задня езофагогастропексія за Хіллом, субтотальна езофагектомія з одномоментною пластикою стравоходу.

Фізіотерапевтичне лікування. При неускладненому перебігу ГЕРХ можна рекомендувати синусоїдальні модульовані струми, електричне поле УВЧ, а за наявності вегетативних розладів – електросон. Синусоїдальні модульовані струми (CMC) сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню секреторної та нормалізації моторної функції шлунка. Процедури проводять в імпульсному режимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50%, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв кожен, 8-10 процедур на курс лікування. Для досягнення протизапального та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку проекції нижньої третини стравоходу у безперервному слабкотепловому режимі впливу, тривалість процедури 6-10 хв, через день, курсом 8-10 процедур.

Тривалість стаціонарного лікування. Залежить від ступеня важкості ГЕРХ і продовжується 1-4 тижні.

Підтримуюча терапія. На сьогодні оптимальним вважається щоденний прийом інгібіторів протонової помпи в мінімальній дозі: омепразол 10-20 мг, рабепразол 10 мг, пантопразол 20 мг вранці. Як альтернатива можуть використовуватись медикаментозні схеми в режимі "за вимогою" та "терапія вихідного дня".

Критерії ефективності лікування:

  • • ліквідація клінічної симптоматики;
  • • досягнення ендоскопічної ремісії;
  • • профілактика стравоходу Барретта.

Військово-лікарська експертиза

Громадяни, військовослужбовці, особи офіцерського складу, які приймаються та проходять військову службу за контрактом, особи рядового, сержантського, старшинського, офіцерського складу, прапорщики (мічмани) за наявності ГЕРХ оглядаються за статтею 52 граф II, III, додатка № 1 наказу МОУ № 402 від 14.08.2008 р.

За пунктом "А" цієї статті оглядаються особи з ГЕРХ IV стадії – стравохід Барретта, рубцеві звуження стравоходу зі значними клінічними проявами, що потребують систематичного бужування, балонної дилатації або хірургічного лікування, набуті стравохідно-трахеальні або стравохідно-бронхіальні нориці.

За пунктом "Б" оглядаються особи, які мають ГЕРХ з виразковим або ерозивним езофагітом, з позастравохідними проявами, що потребує повторного стаціонарного лікування більше 2-х разів на рік, з помірним порушенням функції травлення.

При ГЕРХ з ерозивним езофагітом та нечастими загостреннями особи оглядаються за пунктом "В".

За наявності ГЕРХ з катаральним езофагітом та нечастими загостреннями вищезазначені особи оглядаються за пунктом "Г". При цьому ГЕРХ має бути підтверджена ендоскопічним дослідженням і/або рентгенологічним дослідженням (обов'язково в горизонтальному положенні). Крім того, обов'язкове проведення добового рН-моніторування стравоходу (за добу загальна кількість рефлюксів більше 50 або зниження pH менше 4,0 впродовж години).

Санаторно-курортне лікування

У стадії ремісії хворих на ГЕРХ можна направляти на курорти з використанням мінеральних вод, пелоїдо- та бальнеотерапії. Вибір мінеральної води, час та кратність прийому залежать від стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Березівські мінводи та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год перед вживанням їжі у теплому вигляді по 150-200 мл тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 1 год перед вживанням їжі. При зниженій кислотоутворюючій і секреторній функції шлунка показані мало- та середньомінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридно-натрієві води (Миргородська, Куяльницька, Бердянська, Одеська 2, Мелітопольська та ін.). У відповідних розведеннях призначаються Моршинська та Слов'янська мінеральні води.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: ускладнення ГЕРХ.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші