Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Лікування захворювань органів травлення при бойовій травмі

Основу терапевтичної допомоги на ранніх етапах лікування бойової травми живота складають протишокові заходи з відновленням вітальних функцій у ході передопераційної підготовки. Алгоритм дій щодо надання невідкладної допомоги при травмі живота описаний в розділі "Невідкладні стани в гастроентерології".

У післяопераційному періоді, разом з хірургами, здійснюються такі лікувальні заходи, як назогастральна санація шлунка, постійна декомпресія кишечника, фракційний перитонеальний лаваж.

Найважливішими принципами патогенетичної терапії первинних органопатологічних змін системи травлення при травматичній хворобі виступають:

  • - ефективне знеболення;
  • - усунення множинних органних дисфункцій і ендотоксикозу;
  • - лікування розладів мікроциркуляції і післятравматичної коагулопатії;
  • - відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;
  • - корекція секреторних розладів шлунка і дванадцятипалої кишки;
  • - профілактика, раннє виявлення і лікування інфекційно-запальних і гнійно-септичних ускладнень;
  • - сприяння нормалізації обміну речовин;
  • - усунення вторинного імунодефіциту.

У більшості пацієнтів з травматичною хворобою виникає необхідність у харчовій (нутриційній) підтримці, оскільки для цього стану характерна виражена білково-енергетична недостатність, обумовлена стресовим катаболізмом та різким обмеженням або неможливістю природного (перорального) харчування.

На 1-2 добу після тяжкої травми проводиться тільки інфузійнотрансфузійна терапія (введення препаратів та компонентів крові, кровозамінних рідин, включаючи низькоконцентровані розчини глюкози).

Слід відмітити, що енергетичні потреби пацієнтів на тлі тяжких та поєднаних травм підвищуються в 1,8-2 рази, що складає в середньому 3500-4000 ккал/добу.

Потреби в білку визначають, виходячи зі ступеня азотистого катаболізму. Добові втрати азоту з сечею складають від 12 до 27 г, що відповідає розщепленню 75-170 г білка та від 300 до 700 г м'язової маси (1 г азоту сечі відповідає розщепленню 6,25 г білка та 25 г м'язової тканини). Враховуючи білковий та енергетичний дефіцит дієт, які використовуються в хірургічних стаціонарах, необхідним є додаткове введення нутрієнтів ентеральним та парентеральним шляхами.

З третьої доби після травми парентерально вводять стандартні амінокислотні розчини, жирові емульсії, розчини глюкози. Через назогастральний зонд або перорально (при збереженні свідомості та ковтання) призначаються харчові суміші для ентерального зондового харчування (нутрізон, клінутрен, пептамен, берламін модуляр). Початкова швидкість їх введення повинна складати 60-100 мл на годину з наступним збільшенням (при нормальній переносимості та засвоєнні суміші) до 150-200 мл на годину гравітаційно-крапельним методом або за допомогою ентеральних насосів. З урахуванням осмолярності сумішей, що вводяться, початкова концентрація харчових розчинів повинна складати 5-10% з наступним підвищенням концентрації до 15-20%.

На 6-9 добу після травми парентеральне харчування скорочують завдяки збільшенню об'єму та концентрації ентеральних харчових сумішей. З 10-14 доби парентеральне введення повністю припиняють.

Необхідність у подовженні термінів нутриційної підримки пацієнтів з травмами виникає при розвитку постравматичних гнійно-інфекційних та септичних ускладнень, некомпенсованих трофічних розладів, тривалої відсутності свідомості, необхідності повторних оперативних втручань.

При ушкодженнях печінки з розвитком реактивного гепатиту, гострої печінкової недостатності призначається дієта у рамках столу № 5 з 4-6-кратним прийомом їжі на добу із широким застосуванням додаткового ентерального харчування. Інфузійна терапія включає аргініну глутамат (глутаргін), орнітину аспартат (гепа-мерц, ларнамін, орнітокс), "гепа" суміші аміноксилот (гепасол А, гепасол-нео, аміноплазмаль гепа), глюкозо-інсулінову суміш і інші кристалоїди, метаболічно орієнтовані інфузійні середовища (реамберин), реологічно активні плазмозамінники (реополіглюкін) загальним обсягом до 2,5-3 л.

Для стабілізації мембран вводяться глюкокортикостероїди (переважно гідрокортизон) у дозах, залежно від ступеня важкості печінкової недостатності:

  • - при рівні АЛТ у крові менше 2 ммоль/л – 5 мг/кг/добу;
  • - від 2 до 10 ммоль/л – 10 мг/кг/добу;
  • - більше 10 ммоль/л – 15-20 мг/кг/добу.

Для корекції мікробно-асоціативних порушень в товстій кишці та зменшення гіперамоніємії призначається лактулоза (дуфалак, нормазе, лактувіт), кишкові антибіотики (рифаксимін), антисептики (ніфуроксазид), антимікробні препарати системної дії (ципрофлоксацин, метронідазол) короткими курсами. При зниженні протеїнсинтетичної функції гепатоцитів та зменшенні вмісту прокоагулянтів призначають препарати гемостатичної дії (етамзилат, кальцію глюконат, свіжозаморожена плазма), коферментні форми тіаміну броміду, піридоксину гідрохлориду, кислоти аскорбінової.

Для усунення важкого ендотоксикозу показані плазмосорбція, гемосорбція та ентеросорбція.

При легкому перебігу реактивного гепатиту/гепатопатії показане використання гепатопротекторів-антиоксидантів: ессенціальних фосфоліпідів (ессенціалє форте, енерлів, л'есфаль), силімариновмістких препаратів (легалон, карсил, гепарсил, дарсил), адеметіоніну (гептрал), тіотриазоліну, вітамінів групи В, С.

При виборі препаратів для антимікробної терапії та лікування ускладнень варто враховувати можливість їхнього виділення із жовчю (цефтріаксон, цефоперазон), можливий гепатотоксичний вплив (аміноглікозиди, тетрацикліни), транзиторне підвищення цитолізу (цефалоспорини 1-2 покоління). З метою форсування діурезу застосовуються сечогінні препарати (фуросемід). Розвиток гепаторенальної недостатності вимагає проведення гемофільтрації чи гемодіалізу.

Ушкодження підшлункової залози з розвитком гострого панкреатиту вимагають призначення парантерального харчування з поступовим введенням ентеральної дієти; масивної інфузійної терапії кристалоїдами і реологічно-активними розчинами, білковими та амінокислотними препаратами і жировими емульсіями загальним об'ємом не менше 40 мл на 1 кг маси тіла; зі співвідношенням колоїд/ кристалоїдних розчинів – 1:4. При переведенні на пероральне харчування рекомендована дієта в межах 5п стола.

Для пригнічення секреторної активності підшлункової залози використовуються регуляторні пептиди (октреотид, сандостатин по 100 мкг 2-3 рази на добу, даларгін по 5-10 мг через 12 годин протягом 4-6 діб), при тяжкому перебігу панкреатиту – цитостатики (5-фторурацил 10 мг/кг, фторофур 10-15 мг/кг постраждалого 1 раз на добу). Інгібітори протеаз – контрикал, трасілол, гордокс вводяться внутрішньовенно в максимальних дозах у перші 3-5 діб (при синдромі ухилення ферментів у кров).

З антибіотиків рекомендовані цефалоспорини 3-4 поколінь і фторхінолони 2-3 поколінь у поєднанні з метронідазолом, карбопенеми, кліндаміцин, мезлоцилін. При грибковому ураженні препаратом вибору є флуконазол.

З метою ефективного усунення больового синдрому використовують холінолітики (атропін, пірензепін), спазмолітики (меверин, дротаверин), комбіновані препарати (спазмалгон), нестероїдні протизапальні препарати (декскетопрофен), наркотичні анальгетики (крім морфіну, у зв'язку зі спастичною дією на сфінктер Одді), пролонговану епідуральну блокаду місцевими анестетиками в поєднанні з опіоїдами.

Пригнічення активності кислотно-пептичного фактора, що стимулює панкреатичну секрецію, досягається призначенням парентеральних форм ІПП (омепразол, езомепразол, рабепразол, пантопразол), Н2-гістамінових рецепторів (ранитидин, фамотидин) і антацидів. Відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки досягається шляхом призначення прокінетичних (метоклопрамід, домперидон, мосаприд, ітоприд) та комбінованих препаратів (тримебутин).

Інтестинальна терапія при забої та інших ушкодженнях кишечника, у тому числі, ускладнених перитонітом, здійснюється шляхом фракційного промивання тонкої кишки з ентеросорбентами, раннім застосуванням ентерального зондового харчування.

Для профілактики і лікування парезу кишечника, поряд з усуненням гіповолемії, анемії, порушень водно-сольового обміну і ендотоксикозу включають компоненти для зниження тонусу симпатичної нервової системи (бензогексоній), проводять декомпресію шлунка і кишечника за допомогою зонда й симетикону (еспумізан), застосовують інфузії полііонних розчинів на основі багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт, глюксил, ксилат), проводять ентеросорбцію (атоксил), використовують прокінетики. З цією метою може призначатись тримебутин (трибудат), що володіє прокінетичним і спазмолітичним ефектом.

Парентеральне введення медикаментів антихолінестеразної (прозерин, неостигмін) чи холіноміметичної дії (ацеклідин, убретид, калімін) не показане, оскільки призводить до підсилення перистальтики тільки тонкої кишки і підвищення тонусу/спазму товстої кишки. Рання еферентна терапія спрямована на елімінацію ферментів і медіаторів запалення, зниження рівня ендотоксикозу, відновлення мікроциркуляції і включає різні поєднання плазмоферезу, плазмосорбції, плазмообміну, лімфосорбції. При переході на ентеральне харчування у якості препаратів замісної ферментної терапії рекомендовані мікрогранульовані форми панкреатину (креон, панцитрат, пангрол, панзинорм).

Для медикаментозної профілактики гострих ерозій і виразок показані інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол) у стандартному дозуванні однократно.

Лікування неускладнених гострих ерозій і виразок забезпечується призначенням дієтичного харчування в рамках 1 стола і застосуванням наступних груп препаратів:

  • - блокатори шлункової секреції: ІПП у стандартному дозуванні – омепразол 20 мг, лансопразол (ланцерол) 30 мг, пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг двічі за добу; блокатори Н2- гістамінових рецепторів – фамотидин 20 мг двічі за добу; в тяжких випадках вказані препарати вводяться парентерально по 40 мг, розчинивши у 100-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду 2 рази на добу.
  • - антациди (алюмінію гідроксид, магнію гідроксид; алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, бензокаїн; алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, магнію карбонат; алюмінію фосфат) та альгінати (натрію альгінат, калію бікарбонат; натрію альгінат, натрію бікарбонат, кальцію карбонат);
  • - плівкоутворюючі препарати (колоїдний вісмут, сукральфат);
  • - цитопротектори (мізопростол, ербісол, мукоген, стіллен).

Терапія гострих ерозій і виразок, ускладнених кровотечею, розпочинається з консервативних заходів, що включають суворий постільний режим, парентеральне харчування, інфузійну терапію, спрямовану на підтримку волемії без впливу на гемостаз (з виключенням декстранів), парентеральне призначення кислотосупресивних препаратів (ІПП, Н2-гістаміноблокаторів, М-холінолітиків), октреотиду. Парентерально вводиться етамзилат, внутрішньовенно крапельно – амінокапронова кислота, трансамчева кислота, свіжозаморожена плазма. Лікування виразкової кровотечі неможливе без комплексної терапії гострої виразки, в тому числі проведення антигелікобактерної терапії (при Нр- інфікуванні), описаних у відповідних розділах даного посібника.

Ефективне лікування посттравматичного холециститу передбачає дієтичне харчування в межах 5 стола, застосування антибактеріальних препаратів (ципрофлоксацин, доксициклін, кларитроміцин, цефуроксим) курсом 7-14 днів; спазмолітиків (меверин) курсом 2-4 тижні; препаратів, що підсилюють холерез і холекінез (екстракт артишоку, гепабене, уролесан) курсом 3-4 тижні, ферментних середників (панкреатин) курсом 2-4 тижні (див. розділ 1.6).

При лікуванні хворих на ентерит і коліт призначають препарати гастроентеропротекторної дії (вісмуту нітрат у комбінації – вікаїр, вікалін; альтан по 1 табл. З рази на день) курсом 4 тижні; ферменти підшлункової залози (панкреатин) перорально, 3-5 разів за добу, у дозі 8000-10000 під час їжі курсом 2-4 тижні; пребіотики (хілак, хілак-форте) у комбінації з пробіотиками (Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium, Bifidobacterium longum – лактіалє, лінекс, біфіформ, йогурт, лактобактерин, біфідобактерин, лаціум) курсом 3-4 тижні.

Для корекції обміну речовин та для лікувального харчування рекомендований мультинутрієнтний функціонально-пептидний комплекс грінізація (грінізація мікс, грінізація про) курсом 1-6 місяців.

Лікування псевдомембранозного ентероколіту передбачає відміну причинного антибіотика з наступним призначенням метронідазолу 500 мг 3 рази/добу чи 250 мг 4 рази/ добу 10 діб або ванкоміцину 125 мг внутрішньо 4 рази/добу, або бацитрацину 25000 од 4 рази/добу 10-14 діб; пробіотичних препаратів Lactobacillus GG (лацидофіл, лаціум, йогурт- форте, біфіформ комплекс), Lactobacillus acidophilus/ bulgaricus (лінекс, йогурт) 1 г 4 рази/ добу курсом 4-6 тижнів, Sacharomyces boulardii (ентерол, нормагут) 500 мг 2 рази/добу курсом 4 тижні.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші