Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Променеві ураження органів травлення

Захворювання органів травлення, викликані дією іонізуючого випромінювання (ІВ), займають особливе місце серед гастроентерологічних хвороб. Променеві ураження можуть розвиватися в результаті застосування ядерної зброї, порушень правил техніки безпеки при роботі з джерелами іонізуючих випромінювань, при радіаційних аваріях, призначенні високих доз променевої терапії. Спеціальні технології, пов'язані зі знищенням і утилізацією ядерних боєприпасів, зняття з експлуатації ядерних реакторів, які вичерпали експлуатаційний ресурс, діагностичні випромінювальні прилади, сховища радіоактивних відходів, радіохімічні підприємства з радіонуклідними джерелами, перевезення радіоактивних матеріалів – далеко неповний перелік небезпечних об'єктів з ІВ.

Діагностика та лікування уражень органів травлення при гострій променевій хворобі

Актуальність клінічної проблеми гострої променевої хвороби (ГПХ) для військових лікарів обумовлена збереженням загрози військового конфлікту із застосуванням ядерної зброї та значною кількістю атомних електростанцій на території України. Вираженість ураження травного каналу при дії ІВ залежить насамперед від характеристик радіаційного впливу, таких як поглинена доза, фракціонування опромінення, площі частини тіла, що опромінюється, і типу опромінення (рентгенівські промені, гамма-випромінювання, нейтрони, протони), а також від показників лінійної передачі енергії (показник розсіїовання енергії на одиницю площі).

У 1906 р. французькі лікарі J.A. Bergonie і L. Tribondeau встановили правило, що ІВ тим сильніше діють на клітини, чим вища їхня проліферативна

активність, триваліший процес каріокінезу і чим менш диференційована їхня морфологія та функція. Відповідно до цього закону швидкопроліферуючі клітини більш чутливі до дії радіації, ніж повільнопроліферуючі і швидше досягають піка ушкодження. За ступенем радіоураження тканини розподіляються в наступному (зростаючому) порядку: нервова тканина → кістки → хрящі → сполучна тканина → м'язи → паренхіматозні органи → серозні оболонки → ендотелій → кришталик → шкіра → епітелій кишечника → епітелій статевих залоз → кістковий мозок → лімфоїдна тканина.

За ступенем радіочутливості відділи травного каналу розташовуються в наступному (зростаючому) порядку: пряма і товста кишка → шлунок → стравохід → тонка кишка.

Гостра променева хвороба – захворювання, яке виникає після відносно рівномірного одноразового, повторного чи пролонгованого (від декількох годин до 3-10 діб) опромінення всього тіла чи переважної його частини іонізуючим випромінюванням (у-, рентгенівські промені, нейтрони) в дозі, яка перевищує 1 Гр.

Після гострого опромінення в дозі від 1 до 10 Гр виникає кістково-мозкова форма гострої променевої хвороби. При вищих дозах (>10 Гр) розвиваються кишкова (10-20 Гр), судинно-токсемічна (20-80 Гр) та церебральна форми ГПХ (>80 Гр).

Клінічні форми та ступені важкості гострої променевої хвороби залежно від поглиненої дози.

Синдроми гострої променевої хвороби:

- гематологічний (панцитопенічний);

- геморагічний;

- інфекційних ускладнень;

- гастроінтестинальний;

- церебральний;

- загальноінтоксикаційний;

- орофарингеальний;

- сенсибілізації;

- трофічних розладів;

- астенічний.

Біологічні індикатори поглиненої дози ІВ за ступенем діагностичної значимості можна розташувати в наступній послідовності:

• визначення хромосомних аберацій у культурі лімфоцитів і клітин кісткового мозку;

• підрахунок абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові на 3-6 добу після опромінення;

• підрахунок кількості проліферуючих еритробластів та кількості мітозів у клітинах кісткового мозку на 4 добу;

• визначен ня кількості лейкоцитів периферичної крові на 7-9 добу після опромінення;

• визначення кількості тромбоцитів на 20 добу;

• визначення продуктів деградації нуклеїнових кислот (тимідину, дезоксиурідину, дезоксицитидину) в сечі.

Періоди гострої променевої хвороби.

Характерною рисою перебігу ГПХ є етапність її розвитку. У типових випадках в перебігу захворювання, викликаного загальним відносно рівномірним опроміненням, виділяють 5 періодів:

1. Початковий період або період загальної первинної реакції на опромінення. Основними симптомами цього періоду виступають диспепсичні, загальноклінічні, гематологічні та місцеві. Його тривалість коливається від декількох годин до 2 і більше днів при важких формах ГПХ.

2. Патентний (прихований) або період умовного клінічного благополуччя. Характеризується відносно задовільним станом опроміненого. Тривалість прихованого періоду складає при легких опроміненнях 3-4 тижні, а при вкрай важких він може бути відсутнім.

3. Період розпалу хвороби або виражених клінічних проявів захворювання. Характерні ознаки астенічного, цитопенічного, геморагічного, гастроинтестинального, церебрального, загальноінтоксикаційного, орофарингеального синдромів, сенсибілізації, трофічних розладів та інфекційних ускладнень. Розлади кровотворення досягають найбільшого ступеня виразності: кількість лейкоцитів може знижуватись до 0,2-0,5×109/л, тромбоцитів – до 5-10×109/л, прогресує анемія, відбувається спустошення кісткового мозку. Тривалість періоду розпалу – від 2 до 4 тижнів.

4. Період виходів (стабілізація, раннє одужання – повне або часткове). Характеризується покращенням кровотворення, поступовим підвищенням кількості лейкоцитів, гранулоцитів. На цьому фоні відбувається повільне відновлення уражених органів та систем організму. Тривалість періоду відновлення від 8 тижнів до 1-2 років.

5. Період віддалених наслідків характеризується залишковими явищами або соматичними і генетичними змінами, що залежить від дози радіаційного ураження.

Таблиця 5.1

Характеристика клінічних проявів загальної первинної реакції при кістковомозковій формі ГПХ різного ступеня важкості

Симптоми

Ступінь важкості ГПХ

легкий

середній

важкий

вкрай важкий

Блювота (термін появи, виразність)

Немає або через 2-3 год, одноразова

Через 1-2 год, повторна

Через 30-40 хв, багаторазова

Через 5-20 хв, нестримна

М'язова слабкість (адинамія)

Незначна

короткочасна

Помірна

Виражена

Різка (адинамія)

Головний біль

Немає або незначний

Помірний,

тривалий

Виражений,

періодичний

Виражений,

постійний

Свідомість

Ясна

Ясна

Ясна

Часом сплутана

Температура тіла

Нормальна

Субфебрильна

(37,1-37,5°С)

Субфебрильна

(37,6-38°С)

Фебрильна

(>38°С)

Гіперемія шкіри

Незначна

Чітка

Виражена, стійка

Різко виражена

Тривалість первинної реакції

Декілька годин

1 добу

2 доби

Більше 2 діб

Гіпотонія/АТ сист. мм рт. ст.

Немає

110-100

100-80

Нерідко колапс

ЧСС за 1 хв

80-100

100-120

130-150

>150

Шлунково-кишкові розлади спостерігаються при всіх формах гострої променевої хвороби, але механізм їх розвитку і час виникнення при різних формах захворювання та в різні періоди різний.

Слід виділяти:

- гастроінтестинальний синдром, як прояв загальної первинної реакції на опромінення (в перші години ураження) при всіх формах ГПХ. Швидкість виникнення, інтенсивність і тривалість характеризує важкість гострої променевої хвороби та залежить від дози опромінення.

- гастроінтестинальний синдром, як прояв післярадіаційного гастроентериту при кишковій формі ГПХ (10-20 Гр). Практично відсутній латентний період проявів захворювання між періодом загальної первинної реакції та періодом розпалу.

- гастроінтестинальний синдром, як прояв періоду розпалу гострої променевої хвороби внаслідок розвитку виразково-некротичних змін слизових порожнини рота і кишечника, що спостерігається при всіх формах захворювання, за виключенням легкого ступеня кістково-мозкової форми, після латентного періоду.

Гастроінтестинальний синдром періоду загальної первинної реакції проявляється анорексією, нудотою, блювотою, проносом, здуттям і болем у животі, паралітичним розширенням шлунка, динамічною непрохідністю кишечника. Існує залежність між величиною поглиненої дози опромінення і вираженістю (час появи, тривалість) даного синдрому у потерпілого. Симптомом, який найбільш чітко корелює з дозою опромінення, є блювота (табл. 5.1).

Гастроінтестинальний синдром, як прояв радіаційного гастроентериту, що спостерігається при вкрай тяжкій кишковій формі ГПХ, характеризується розвитком езофагіту, гастриту, ентериту.

Кишкова форма ГПХ розвивається після опромінення в дозі 10-20 Гр і проявляється раннім порушенням функції шлунково-кишкового тракту. Загальна первинна реакція на опромінення виникає в перші хвилини, протікає вкрай важко, триває 4-5 днів. Переважають безперервна блювота, пронос, болі в животі. Латентний період практично відсутній і відразу переходить в період розпалу з появою виразкового стоматиту, орофарингеального синдрому, загальноінтоксикаційного синдрому внаслідок прориву "кишкового бар'єру". Радіаційний гастрит проявляється нудотою, безперервною блювотою, паралітичним розширенням шлунка. Радіаційний ентерит характеризується проносом (спочатку каловим, а потім слизово-кров'янистим), тенезмами, різким розладом моторно-евакуаторної функції кишечника аж до виникнення динамічної непрохідності. Фебрильна лихоманка, кровоточивість і ентерит погіршують стан пацієнта, призводять до зневоднення організму. Летальний наслідок звично настає на 8-16 добу при явищах ентериту, парезу або динамічної кишкової непрохідності, водно-електролітних порушень за рахунок повної втрати кишкового епітелію через припинення фізіологічної регенерації клітин.

Гастроінтестинальний синдром періоду розпалу ГПХ протікає на тлі виражених змін з боку інших систем та органів. Поруч з ознаками астенічного, цитопенічного, геморагічного, церебрального, загальноінтоксикаційного синдромів та інфекційних ускладнень з боку внутрішніх органів на тлі різкого зниження апетиту й диспепсичних розладів приєднуються виразковий або виразково-некротичний стоматит, глоссит, тонзиліт. Інфекційно-токсичні ускладнення проявляються ураженням слизової шлунково-кишкового тракту у вигляді гастриту, ентериту, ентероколіту. Можливий розвиток виразково-некротичного ентериту з наступною перфорацією, перитонітом і непрохідністю кишечника.

Ступінь важкості кістково-мозкового синдрому при гострому зовнішньому опроміненні можна оцінити, враховуючи вираженість лімфопенії на 3-4 добу, гранулоцитопенії на 7-9 добу, тромбоцитопенії на 20-22 добу після опромінення (табл. 5.2).

Таблиця 5.2

Зміни гематологічних показників при кістковомозковій формі ГПХ різного ступеня важкості

Показник

Ступінь важкості ГПХ

I

II

III

IV

Число лімфоцитів, ×109/л (з 3-ї доби)

1-0,6

0,6-0,3

0,3-0,1

<0,1

Число лейкоцитів, ×109/л (на 7-9 добу)

Більше 3

3-2

1,9-0,5

<0,5

Кількість тромбоцитів, ×109/л (на 20 добу)

>80

79-50

50-20

<20

Термін початку розвитку агранулоцитозу (кількість лейкоцитів 1×1 сад

Відсутній або після 30 діб

3 20-30 доби

3 8-20 доби

В перші 7 діб

Зниження проліферуючих еритробластів на 4 добу

Немає

На 25-30%

На 50-60%

На 100%

Мітотичний індекс кісткового мозку, % (на 3-4 добу)

5,4-4,8

1,8-0,9

0,8-0,2

0,1-0

Загальна характеристика лікувальних заходів при ГПХ.

Характеристика лікувальних заходів при гастроінтестинальних розладах на фоні гострої променевої хвороби.

Синдром гастроінтестінальних порушень (період загальної первинної реакції).

1. При нестримній блювоті ін'єкційні протиблювотні препарати: метоклопрамід – у добовій дозі 0,5-1 мг/кг, в/в, в/м в 2-3 прийоми або ондансетрону гідрохлорид – у дозі по 8-12 мг розчину, в/в кожні 12 годин, не більше 32 мг на добу, або тропісетрону гідрохлорид 5 мг в/в (розвівши у 40 мл розчину) 1 раз на день, або хлорпромазин – у дозі 0,5 мг/кг, в/м, 2-3 рази на день, або атропін – у дозі 0,01 % розчин 0,02 мг/кг, в/м, 2 рази на день.

2. При легкому перебігу можуть бути використані прокінетичні препарати в таблетованій формі: метоклопрамід 10 мг чи домперидон 10 мг, чи мозаприд 2,5-5 мг, чи ітоприд 50 мг 3 рази на день.

3. При небезпеці подальшого опромінення – радіозахисний препарат (цистамін* 1,2 г – 6 табл, однократно або індралін* 0,45 г – 3 табл, однократно); у випадку забруднення радіоактивним йодом з метою попередження ураження щитовидної залози – препарати стабільного йоду (калію йодиду 0,125 г всередину або 5% розчин йоду 3-5 крапель на склянку води) або нанесення 5% розчину йоду на шкіру. Примітка: * – за умови реєстрації препарату в Україні.

4. Лікування асоційованих патологічних станів: зупинка кровотечі, усунення перешкод для вільного дихання, протишокові заходи, дезактивація ран, іммобілізація кінцівок тощо.

Синдром гастроінтестінальних порушень (період розпалу).

1. Загальногоспітальна або "гіпотоксична" дієта з введенням рідини до 3 л, збалансована за кількістю білків (110-120 г), жирів (50 г), вуглеводів (340 г) із загальною енергетичною цінністю до 2500 ккал – призначають при кровоточивості слизових оболонок орофарингеальної зони та розвиткові ентероколіту. Всім хворим рекомендують кисломолочні продукти, пектинові речовини, рослинні олії.

2. При тяжкому перебігу некротичного ентериту хворі переводяться на 0-дієту (голодування) з підтриманням енергетичного балансу шляхом парентерального харчування: гідролізати білків (амінон), суміші амінокислот (альвезин новий, поліамін, аміноплазмаль, аміностерил), жирові емульсії (ліпофундин), білкові препарати (альбумін), розчини глюкози, комбіновані розчини (аміносол, інфезол), розчини, які містять сорбітол або ксилітол (сорбілакт, реосорбілакт), електролітні розчини (0,9% NaCl, розчин Рінгера, трисоль) у загальній кількості не менше 40 мл на 1 кг маси тіла; співвідношення колоїд/ кристалоїдних розчинів – 1:4.

3. Препарати гастроцитопротекторної дії: вісмуту нітрат у комбінації

- вікаїр, вікалін по 1 табл. З рази за 30 хв до їжі, розчинивши у воді або сукральфат 0,5 г по 1 табл. З рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл, на ніч, або вісмуту субцитрат колоїдний (гастро-норм, віс-нол, де-нол 120 мг) по 1 табл. 3 рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл, на ніч, або альтан по 1 табл. З рази на день за 30 хв до їжі, або альгінати (гавіскон, гавіскон форте) 5-10 мл 3 рази за 30 хв до їжі.

4. Для покращення перетравлювання їжі показані ферменти підшлункової залози (панкреатин 8000-10000) по 1 таблУкапс. 3-4 рази на добу під час їжі.

5. Для профілактики й лікування ентерального синдрому можуть бути рекомендовані 2-3 семиденні курси кишкових антибіотиків чи антисептиків широкого спектру дії (рифаксимін, ніфуроксазид, фуразолідон, сульгін), системних антибіотиків (ципрофлоксацин, метронідазол, кларитроміцин, канаміцин, флуконазол) зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні і з наступним використанням пребіотиків і пробіотиків.

6. Пребіотики (лактулоза 10-15 мл 3 рази на добу чи хілак-форте 30-40 кр. З рази на добу, чи біонорм по 2-3 табл. 2-3 рази на добу) у поєднанні з пробіотиками (лінекс, біфіформ, йогурт, лактовіт-форте, лацидофіл, лактіалє та ін.) по 1-2 дози 3 рази на добу.

Синдром гастроінтестінальних порушень (кишкова форма ГПХ).

1. 0-дієта (голодування) з підтриманням енергетичного балансу шляхом парентерального харчування (див. вище). Дозволяється пити підсолену кип'ячену воду або розведений регідрон.

2. При нестримній блювоті протиблювотні препарати: метоклопрамід - у добовій дозі 0,5-1 мг/кг, в/в, в/м в 2-3 прийоми або ондансетрону гідрохлорид – у дозі по 8-12 мг розчину, в/в кожні 12 годин, не більше 32 мг на добу, або хлорпромазин – у дозі 0,5 мг/кг, в/м, 2-3 рази на день, або атропін – у дозі 0,01 % розчин 0,02 мг/кг, в/м, 2 рази на день.

3. Препарати гастроцитопротекторної дії: вісмуту нітрат у комбінації – вікаїр, вікалін по 1 табл. З рази за 30 хв до їжі, розчинивши у воді або сукральфат 0,5 г по 1 табл. З рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл. на ніч, або вісмуту субцитрат колоїдний (гастро-норм, віс-нол, де-нол 120 мг) по 1 табл. З рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл, на ніч, або альтан по 1 табл. 3 рази на день за 30 хв до їжі.

4. При переведенні на пероральне харчування показані ферменти підшлункової залози (панкреатин 20000-40000) по 1 табл./капе. 3-4 рази на добу під час їжі.

5. Для профілактики й лікування ентерального синдрому рекомендовані системні антибіотики (ципрофлоксаиин, метронідазол, кларитроміцин, канаміцин, флуконазол) парентерально і/чи перорально зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні.

6. Пребіотики (лактулоза 10-15 мл 3 рази на добу чи хілак-форте 30-40 кр. З рази на добу, чи біонорм по 2-3 табл. 2-3 рази на добу) у поєднанні з пробіотиками (лінекс, біфіформ, йогурт, лактовіт-форте, лацидофіл, лактіалє та ін.) по 2 дози 3 рази на добу.

7. Для трофічної підтримки, стимуляції лейкопоезу та імуномодуляції може призначатись нуклеїнат натрію 250 мг 4 рази на добу.

8. При кровоточивості: інгібітори фібринолізу – амінокапронова кислота 5% 100-150 мл в/в краплинно, потім в/в по 25 мл 4 рази на добу, до 15 г/добу; компоненти згортальної системи крові: етамзилат натрію 12,5% – 2,0 мл в/в чи в/м 1-2 рази на добу; вітамін К (вікасол, мендіон) 1,0 мл в/м; кальцію глюконат 10% – 10 мл в/в.

9. При спастичному абдомінальному болю показані спазмолітики: 2 мл – 2% розчину дротаверину п/ш чи в/м або 2 мл – 2% розчину папаверину п/ш чи в/м, або 1 мл – 0,1%, атропіну сульфат п/ш, або пірензепіну (гастротипін, гастроцепін) в/в, в/м 10-15 мг 2 рази на добу.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси