Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Холера

В анамнезі – перебування особи, що захворіла, в ендемічній з холери місцевості або контакт з хворим на холеру, вживання некип'яченої води з несприятливих ендемічних джерел, купання в заборонених за епідемічними показниками місцях; гострий раптовий початок захворювання з розладу випорожнень; відсутність гарячки, болю в животі, несправжніх позивів; часті, водянисті випорожнення, які при важкому перебігу набувають вигляду "рисового відвару". Блювання може бути відсутнім або приєднується пізніше на фоні вираженої діареї. Блювання раптове, рясне ("повним ротом"), без нудоти. Температура нормальна або навіть субнормальна (при важкому перебігу). Характерне дуже швидке прогресування зневоднення (сухість слизових оболонок, порушення тургору шкіри), метаболічних порушень; тахікардія, падіння AT, блідість шкіри, ціаноз, синюшні плями; коефіцієнт Алговера більше 1, лейкоцитоз крові зумовлений її згущенням.

Ступені зневоднення (за В.І. Покровським):

  • • І ступінь: хворий втрачає об'єм рідини, що рівний 1-3% маси тіла (стерті, легкі форми);
  • • II ступінь: втрати хворого складають 4-6% (середня тяжкість);
  • • III ступінь: 7-9% (тяжкий);
  • • IV ступінь: зневоднення вище, ніж 9% (дуже тяжкий).

Легка форма: дефекація не частіше 3-5 разів на добу, загальний стан задовільний, незначні прояви слабкості, спраги, сухості в роті. Тривалість хвороби – 1-2 доби.

Середня тяжкість (зневоднення II ст.): хвороба прогресує, до діареї приєднується блювання, яке зростає за частотою. Блювотні маси мають вигляд "рисового відвару". Блювання не супроводжується нудотою, напругою. З приєднанням блювання ексикоз швидко прогресує. Спрага стає більш вираженою, язик сухий з "крейдовим" нальотом, шкіра та слизові оболонки очей та ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується. Дефекація до 10 разів на добу, рясна, в об'ємі не зменшується, а, навпаки, збільшується. Виникають поодинокі судоми литкових м'язів, кистей, стоп, жувальних м'язів, нестійкий ціаноз губ і пальців рук, захриплість голосу, помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія, гіпокаліємія. Тривалість хвороби – 4-5 діб.

Тяжка форма (III ступінь зневоднення): різко виражені ознаки ексикозу внаслідок рясних (до 1-1,5 л за одну дефекацію) випорожнень, рясного та багаторазового блювання; болісні судоми м'язів кінцівок, живота, які в наступному переходять від нечастих клонічних в часті і можуть змінюватись тонічними судомами. Голос слабкий, ледве чутний. Тургор шкіри знижується, шкіра, зібрана в складку, тривалий час не розправляється. Обличчя має характерний вигляд: риси обличчя загострені, запалі очі, ціаноз губ, вушних раковин, мочок вух, носа.

Таблиця 7.2

Оцінка ступенів дегідратації

Ознаки

Ступінь зневоднення, % втрати маси тіла

Стерта та легка

Середня тяжкість

Тяжка

Дуже тяжка

Втрата рідини, %

1-3

4-6

7-9

10 і більше

Стілець

До 10 разів

До 20 разів

Більш ніж 20

Без розрахунку

Блювота

До 5 разів

До 10 разів

До 20 разів

Багаторазова

Спрага

Слабка

Помірно виражена

Різко виражена

Невситима

Діурез

Норма

Знижений

Олігурія

Анурія

Судоми

Немає

Короткочасні литкових м'язів

Тривалі та болючі

Генералізовані

клонічні

Стан

Задовільний

Середньої тяжкості

Тяжкий

Дуже тяжкий

Очні яблука

Норма

Норма

Запалі

Різко запалі

Слизові оболонки рота, язик

Вологі

Суховаті

Сухі

Сухі, різко гіперемовані

Дихання

Норма

Норма

Помірне тахіпное

Тахіпное

Ціаноз

Немає

Носогубного

трикутника

Акроціаноз

Різко виражений, дифузний

Тургор шкіри

Норма

Норма

Знижений (шкірна складка розправляється >1с)

Різко знижений (шкірна складка розправляється >2 с)

Пульс

Норма

До 100 за хв

До 120 за хв

Вище 120 за хв, ниткоподібний

АТСИС1, мм. рт. ст.

Норма

До 100

60-100

Менше 60

pH крові

7,36-7,4

7,36-7,4

7,3-7,36

Менш ніж 7,3

Голосове

звучання

Збережено

Збережено

Захриплість голосу

Афонія

Відносна щільність плазми

Норма (до 1025)

1026-1029

1030-1035

1036 і більше

Гематокрит, %

Норма (40-46%)

46-50

50-55

Вище 55

При пальпації живота – шум плескоту рідини по кишковику, пальпація безболісна; тахіпное, тахікардія, температура тіла нормальна, сечовиділення знижене; згущення крові виражене помірно, показники відносної щільності плазми, індекса гематокриту та в'язкості крові на верхній границі норми або помірно збільшені; виражені гіпокаліємія плазми та еритроцитів, гіпохлоремія, помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми та еритроцитів.

Дуже тяжка форма (алгідна): бурхливий раптовий початок хвороби, безперервні дефекації та рясне блювання. Через 3-12 годин у хворого розвивається стан алгіду (температура тіла знижується до 34-35,5 °С), хворі втрачають до 12% маси тіла, спостерігається задишка, анурія, порушення гемодинаміки за типом гіповолемічного шоку; розвивається парез м'язів шлунка, кишковика, який супроводжується призупиненням блювання (змінюється судомною гикавкою) та проносу (анус зяє, вільне витікання кишкової води з заднього проходу при легкому натисканні на передню черевну стінку). Пронос та блювання виникають знов на тлі або після закінчення регідратації. Хворі в стані прострації. Дихання часте, поверхневе, дихання Куссмауля. Шкіра з попільним відтінком (тотальний ціаноз), "темні окуляри" навколо очей, очі запалі, голос відсутній, погляд немигаючий, шкіра холодна та липка на дотик, легко збирається в складку та тривалий час не розправляється.

Епідеміологічний анамнез.

Перебування в ендемічному з холери регіоні; вживання для пиття води з відкритих водоймищ; контакт із хворими на холеру або хворими з подібною клінікою; особи з асоціальних груп (безпритульні, алкоголіки).

Класифікація.

За збудником: V. cholerae 01 biovar cholera (АОО.О), V.cholerae ΟΙ biovar eltor (AOO.l), холера неуточнена (A00.9).

Клінічні форми: типова і атипова (блискавична, гастритна, у грудних дітей, у людей похилого віку).

Ступінь тяжкості: стертий (найлегший), легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ступінь зневоднення: без зневоднення, зі зневодненням I, II, III, IV ступеня.

Ускладнення: холерний тифоїд, колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, абсцес, флегмона, бешиха, пролежні та ін.

Вібріононосійство: субклінічна форма (Z22.1).

Підтвердження діагнозу.

  • • Бактеріологічне дослідження випорожнень, блювоти (класичне та прискорене).
  • • Серологічні: РА (1:180-1:320), ΡΗΓΑ, PH, ІФА (ретроспективний діагноз), визначення титру вібріоцидних антитіл (1×103).
  • • Прискорені методи діагностики (носять орієнтований характер): іммобілізації та мікроаглютинації вібріонів протихолерною О-сироваткою; імунофлюоресцентний.
  • • Клінічний аналіз крові: еритроцитоз, лейкоцитоз, збільшення гемоглобіну, високий гематокрит, висока відносна щільність плазми крові.
  • • Біохімічний аналіз крові: зниження коефіцієнту Na/K, зміни співвідношення електролітів.

Диференційна діагностика.

  • - з харчовими токсикоінфекціями: часто спостерігається холероподібний перебіг зі швидким зневодненням, колапсом, можуть бути відсутні температура і блювання (Cl.perfringers, Proteus vulgaris). При холері відсутні, а в даному випадку можливі явища інфекційно-токсичного шоку, нудота і багаторазове блювання, біль в животі, іноді дуже сильний, часто спостерігається підвищення температури, після промивання шлунка загальний стан хворого швидко покращується.
  • - з гострим шигельозом: явища гострої інтоксикації; переймоподібний біль у лівій клубовій ділянці, спазмована сигмовидна кишка, зневоднення нехарактерне, але можливе при гастроентероколітній формі; випорожнення незначні, зі слизом і кров'ю; у міру прогресування захворювання, вони стають все більш мізерними, набуваючи вигляду "ректального плювка".
  • - з сальмонельозом: гострий початок, як правило, з ознобу, нудоти і блювання, часто багаторазового, що приносить короткочасне полегшення; наявність болю в животі, що частіше локалізується в надчеревній ділянці; лихоманка, синдром загальної інтоксикації, рясні, зеленуватого кольору, смердючі випорожнення.
  • - з псевдотуберкульозом: гострий початок, лихоманка, поліморфізм клінічних проявів з перших днів хвороби, лімфаденопатія, фарингіт, жовтяниця; скарлатиноподібна висипка, симптоми "капюшону", "рукавичок", "шкарпеток"; біль переважно в правій половині живота, діарея, іноді слиз у калі.
  • - з отруєнням солями важких металів і миш'яком: багаторазове блювання, нудота, діарея, можливе зневоднення, розлитий сильний біль в животі, біль при ковтанні, можливі ранні стравохідні, шлункові і кишкові кровотечі; можливий розвиток токсичної енцефалопатії з ейфорією, сплутаністю свідомості, токсичної нефропатії, гемолізу.

Приклади формулювання діагнозу.

  • 1. Холера, спричинена холерним вібріоном 01 biovar cholera, типова форма, тяжкий перебіг. Зневоднення III ступеня.
  • 2. Холера, спричинена вібріоном 01 biovar eltor, гастритна форма, середньої тяжкості. Зневоднення І ступеня.
  • 3. Холера, спричинена вібріоном ОІ biovar eltor, типова форма, дуже тяжкий ступінь. Зневоднення IV ступеня. Гостра ниркова недостатність.

Алгоритм дій (як при сальмонельозі).

Невідкладна допомога.

  • 1. В/в введення 4-6 літрів розчину Рінгера, підігрітого до температури 38-40 °С.
  • 2. Внутрішньо – фторхінолони: ципрофлоксацин 0,5 г.

Лікування на госпітальному етапі.

Госпіталізація в стаціонар особливо небезпечних інфекцій. Основні принципи лікування: відшкодування втрат рідини та відновлення електролітного складу організму; вплив на збудника.

Проведення регідратації (сольові розчини), первинна та корегуюча компенсаторна регідратація (корегування триваючих втрат води та електролітів). Об'єм розчинів розраховують за формулами:

Формула Коєна: V= 4 (або 5) х Р х (Htx – Ht„),

де V – дефіцит рідини (мл); Р – маса тіла хворого (кг); Htx – гематокрит хворого; Ht„ – гематокрит в нормі; 4 – коефіцієнт при різниці гематокриту до 15, а 5 – при різниці більш ніж 15.

Формула Філліпса: V= 4(8) х 1000 х Р х(Х-1,024),

де V – дефіцит рідини (мл); Р – маса тіла хворого (кг); X – відносна щільність плазми хворого; 4 – коефіцієнт при щільності плазми хворого до 1,040, а 8 – при щільності вище 1,041.

Полііонні розчини (трисоль, хлосоль, лактосоль), підігріті до 38-40 °С, вводять в/в зі швидкістю 80-120 мл/хв при II–IV ступені зневоднення. Струйну первинну регідратацію здійснюють за допомогою катетеризації центральних або периферичних вен. Після відновлення втрат, підвищення AT до фізіологічної норми, відновлення діурезу, зупинки судом, швидкість введення зменшують до необхідної, з метою компенсування втрат води, які продовжуються. Як правило, через 15-25 хв після початку введення, зменшується ціаноз, тепліють губи, з'являється голос. Через 4-6 год стан хворого значно покращується, хворий починає пити. При проведенні регідратації кожні 2 години слід проводити контроль гематокриту та електролітів крові. Пероральна регідратація проводиться хворим, у котрих немає блювання. ВООЗ пропонується наступний розчин: 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г натрію гідрокарбонату, 1,5 г калію хлориду, 20 г глюкози, 1 л кип'яченої води. Можна використовувати регідрон, глюкосан. Схеми антибактеріальної терапії наведені в таблиці 7.3.

Таблиця 7.3

Схеми 5-денного курсу лікування хворих на холеру I–II ступеня зневоднення

Препарат

Разова доза, г

Кратність

застосування/

добу

Середня курсова доза, г добова доза, г

Доксициклін

0,2

1

0,2

1

Хлорамфенікол

03

4

2

10

Ломефлоксацин

0,4

1

0,4

2

Норфлоксацин

0.4

2

0,8

4

Офлоксацин

0.2

2

0.4

2

Пефлоксацин

0.4

2

0,8

4

Мипрофлоксацин

0,25

2

0,5

23

Схеми 5-денного

курсу лікування хворих на

холеру III–IV ступеня зневоднення, в/в введення

Амікацин

03

2

1.0

5

Офлоксацин

0.4

1

0.4

2

Сізоміцин

0.1

2

0,2

1

Тобраміцин

0.1

2

0,2

1

Ци лрофл окс ацин

0.2

2

0.4

2

Хлорамфенікол

1

2

2

10

Критерії ефективності лікування: клінічне одужання; негативні результати триразового бактеріологічного дослідження калу, а у декретованих осіб – також порції В і С жовчі одноразово.

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші