Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Вірусний гепатит "А"

Гостре інфекційне захворювання, тривалість початкового періоду 5-7 днів, продромальний період протікає у вигляді псевдогрипозного (підвищення температури протягом 1-2 діб, головний біль, загальна слабкість, як правило, без катаральних проявів) або диспепсичного (відсутність апетиту, нудота, блювання, дискомфорт, тяжкість у епігастрії й правому підребер'ї, особливо післі їжі, біль в животі) варіантів, спочатку потемніння сечі, потім знебарвлення калу (наприкінці дожовтяничного періоду), пожовтіння слизових оболонок (при рівні білірубіну близько 40 мкмоль/л), шкіри (при рівні білірубіну близько 60-70 мкмоль/л), на тлі швидко зростаючої жовтяниці покращення самопочуття; гепатомегалія, іноді спленомегалія; жовтяничний період від декількох днів до 1-2 тижнів.

Епідеміологічний анамнез.

Спілкування з особами, хворими на вірусний гепатит "А" (наявність спалаху в частині, серед членів родини, співробітників, в місці проживання) та на жовтяницю, за 15-45 днів до захворювання, відсутність парентеральних втручань протягом останніх 6 місяців, сезонність (літо-осінь), вживання води з річок, струмків, колодязів.

Класифікація гострих гепатитів.

За збудником: А (В15), В (В16), С (В17.1), D (В17.0), E (В17.2), F, G (В17.8), неуточнений (В19).

Клінічні форми: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна (інапарантна) (Z22.5), фульмінантна.

Перебіг: гострий, затяжний, хронічний (В18).

Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (I, II, ІII, IV стадії) (В15.0; В16.0; В16.2; В19.0), загострення (клінічне, ферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: одужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В 18), цироз печінки, первинний рак печінки.

Класифікація хронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. Лос-Анджелес).

Етіологія: В, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.

Фаза:

верифікований – реплікації, інтеграції;

неверифікований – загострення, ремісії.

Ступінь активності: мінімальна, слабковиражена, помірна, виражена.

Стадія: без фіброзу, слабковиражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення функцій печінки: без порушення, незначне, помірне, значне.

Підтвердження діагнозу.

  • • Серологічні дослідження за допомогою Р1А або ІФА: виявлення антитіл до вірусів (анти-HAV, анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс, антиHDV, анти-HEV, анти-HCV), що належать до імуноглобулінів класу М (гострий період), G або антигенів вірусного гепатиту (HBsAg, HBeAg, HDV Ag, HEV Ag, HCV Ag), а також РГА, ПЛР, радіоімунні дослідження.
  • • Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції, підвищення активності АЛТ, ACT (у 10 разів й більше з переважанням АЛТ), зменшення кількості білка.
  • • Загальний аналіз крові: помірна лейкопенія, відносний лімфомоноцитоз, нормальна чи уповільнена ШОЕ.
  • • Загальний аналіз сечі: наявність жовчних пігментів.
  • • При холестатичній формі: відсутність стеркобіліну в калі, уробіліну в сечі, підвищення рівня ЛФ й ГГГП у сироватці крові.

Диференційна діагностика жонтяниць.

Розрізняють жовтяниці: надлечінкові, підпечінкові, печінкові.

  • - Надпечінкова набута (гемолітична) жовтяниця: обумовлена підвищеним розпадом еритроцитів у зв'язку з переливанням несумісної крові, дією паразитів на еритроцити (малярія), токсичним впливом на еритроцити алкоголю, деяких медикаментів, хімічних речовин, факторів патогенності мікроорганізмів та метаболітів при важких інфекціях (сепсисі), токсикозі вагітних. Прояви: лимонно-жовтий відтінок шкіри, анемія різного ступеня, тахікардія, світла сеча, відсутність диспепсичних проявів; важкість стану і особливості клініки зумовлені ступенем анемії і причиною, яка її викликала; може спостерігатися збільшення селезінки без збільшення печінки, рівень білірубіну підвищений (за рахунок непрямого), АЛТ та ACT нормальні чи незначно підвищені, лужна фосфатаза нормальна.
  • - Підпечінкова жовтяниця: може бути зумовлена порушенням відтоку жовчі: обтурація жовчної протоки каменем, пухлиною, ехінококовим міхуром; абсцес печінки або важкий сепсис, з наявністю метастатичних гнійних вогнищ в ділянці воріт печінки; ураження підшлункової залози, переважно голівки (гострий панкреатит, пухлина); збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, які стискають жовчну протоку; різноманітні гематологічні захворювання. Характерні: початок може бути гострий і поступовий, яскрава жовтяниця, можливе виражене свербіння шкіри, не характерне збільшення печінки та селезінки, збільшена печінка може пальпуватись при наявності пухлини. Якщо обтурована загальна жовчна протока, то відбувається підвищення рівня білірубіну (переважно за рахунок прямого), спостерігається темна сеча, частково чи повністю знебарвлений кал, нормальні чи незначно (у 2-3 рази) підвищені показники АЛТ та ACT, різко підвищена лужна фосфатаза.
  • - Печінкова жовтяниця. 1) При вродженому дефіциті ферменту глюкуронілтрансферази (підвищується рівень непрямого білірубіну): синдром Кріглера-Найяра, який проявляється з перших днів народження (виражена жовтяниця, ураження ЦНС); синдром Жильбера. Характерні прояви: переважання непрямого білірубіну, нормальна активність АЛТ і ACT, печінка та селезінка не збільшені, сеча світла, анемія не характерна. 2) При нсінфекційній паренхіматозній жовтяниці, яка перебігає з явищами цитолізу. При ній можливе збільшення печінки, переважає прямий білірубін, можливе підвищення грам саміназ, в сечі виявляється уробілін та жовчні пігменти.

Токсичне ураження печінки викликають: а) медикаменти – аспірин, сульфаніламіди, туберкулостатики, деякі анестетики та кардіоваскулярні засоби (помірна жовтяниця, активність АЛТ перевищує норму іноді більше ніж в 5 разів, можливі навіть фульмінантні форми захворювання);

б) отруєння хімічними речовинами (фосфором та ін.), блідою поганкою. Характерна швидка, не пізніше ніж через 10-12 годин після вживання грибів, поява жовтяниці зі швидко прогресуючими ознаками печінкової недостатності (протягом 2-3 діб можлива смерть), селезінка не збільшена; в) гостра жирова дистрофія печінки у вагітних в останньому триместрі, частіше на тлі токсикозу вагітних. Прояви: бурхливий початок зі швидким розвитком печінково-ниркової недостатності, можливі масивні кровотечі, печінка не збільшена, рівень білірубіну високий за рахунок прямої фракції, рівні АЛТ та ACT нормальні чи помірно підвищені, збільшений рівень аміаку та сечової кислоти. При важких пневмоніях, бруцельозі, туляремії, легіонельозі можливе підвищення АЛТ в 2-3 рази без жовтяниці.

Виражена жовтяниіія виникає при лептоспірозі (характерні загально- інтоксикаційний і можливий катаральний синдроми, гепаторенальний синдром з переважанням в перші дні ураження нирок (навіть до ниркової недостатності), розвиток важкого геморагічного синдрому, наявність екзантеми, специфічна міалгія м'язів нижніх кінцівок, збільшення АЛТ і ACT, виражений лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ).

При вірусних гепатитах, викликаних вірусами Епштейн-Барр, цитомегаловірусами, вірусами кору, краснухи, паротиту, жовтої лихоманки можливі на тлі клінічних ознак, властивих даним захворюванням, прояви жовтяниці, збільшення печінки, іноді селезінки, зростання білірубіну (за рахунок прямої фракції), підвищення АЛТ і ACT у 2-5 разів.

Більшу частку жовтяниць паренхіматозного характеру займають вірусні гепатити, викликані вірусами гепатитів А, В, С, Д, G, TTV та ін. Для них характерні: інтоксикаційний синдром (слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, іноді запаморочення, головний біль); диспепсичні явища (відсутність апетиту, нудота, при важкому перебігу – відраза до їжі, блювання, відчуття важкості в правому підребер'ї); жовтушність шкіри та склер (при жовтяничній формі) з червонуватим відтінком жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, темна сеча (при дослідженні виявляють жовчні пігменти), світлий чи повністю знебарвлений в розпал хвороби кал (через відсутність стеркобіліну); рівень білірубіну підвищується переважно за рахунок прямої фракції, значно підвищені АЛТ і ACT, збільшена тимолова проба, активність лужної фосфатази нормальна чи (рідко) незначно підвищена; лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальна чи сповільнена ШОЕ.

Для ВГА характерні:

  • - літньо-осіння сезонність;
  • - можливість групових спалахів;
  • - переважно молодий вік хворих;
  • - гострий початок (частіше по псевдогрипозному чи змішаному типу);
  • - короткочасна лихоманка (1-3 дні) в переджовтяничний період;
  • - покращення самопочуття хворих при появі жовтяниці;
  • - у більшості хворих – легкий перебіг захворювання;
  • - відсутність хронізації, наявність в крові анти-HAV IgM.

Приклади формулювання діагнозу.

  • 1. Вірусний гепатит "А" (анти-HAV IgM), жовтянична форма, легкого ступеня.
  • 2. Вірусний гепатит "В" (HBsAg+, анти-HBs IgM), жовтянична форма, тяжкий перебіг. Гостра печінкова енцефалопатія, II стадія
  • 3. Гострий гепатит "С" (анти-HCV IgM, HCV-PHK), безжовтянична форма, легкий перебіг.

Алгоритм дій.

Невідкладна допомога.

Ізоляція та термінова евакуація хворого до спеціалізованого лікувального закладу.

  • 1. При тяжкому стані та вираженому інтоксикаційному синдромі:
    • - в/м 60-90 мг преднізолону;
    • - в/в 1000-1500 мл розчину Рінгера (5% розчину глюкози) або 200-400 мл реосорбілакту / реополіглюкіну.
  • 2. При кровотечі або підозрі на неї:
    • - в/в 200 мл 5 % розчину амінокапронової кислоти;
    • - в/м етамзилат натрію 12,5 % 2 мл;
    • - холод на живіт.
  • 3. При інфекційному психозі:
    • - в/в 2 мл 0,5% розчину діазепаму (повільно).

Лікування на госпітальному етапі.

Базисна терапія: дієта №5 або 5а із підвищеною кількістю рідини до 3 л на добу.

Постільний режим до посвітлення і збільшення об'єму сечі.

У випадку ВГВ, ВГД, ВГС при затяжному перебігу, хронізації – призначення противірусних препаратів (рекомбінантних інтерферонів альфа-2а або альфа-2в, рибавірину, ламівудину, боцепревіру, телапревіру).

Дезінтоксикаційна терапія: ентеросорбенти – ентеросгель, полісорб, діоксид кремнію, 5-10% розчин глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію до 2-3 л; при тяжкому перебігу – глюкокортикостероїди (преднізолон), препарати L-орнітин L-аспартату (гепа-мерц, ларнамін, орнітокс), інгібітори протеолізу – апротинін.

При тяжкому перебігу – гемосорбція, плазмоферез, гемодіаліз, сифонні клізми з сорбентами, лактулозою.

Ферментні препарати (панкреатин, креазим, пангрол), гепатопротектори (легалон, карсіл, гепарсил, ессенціалє, енерлів, л'есфаль), лактулоза (лактувіт, лактупакс, дуфалак, нормазе).

Симптоматична терапія. При геморагічному синдромі – заморожена плазма, етамзилат. При холестатичному компоненті – урсодезоксихолева кислота (урсохол, урсофальк, урсолів, урсосан та ін.), холестирамін.

Гіпербарична оксигенація 1,5-2 атм 45 хвилин протягом 7-10 днів.

Критерії ефективності лікування: зникнення клінічної симптоматики; нормалізація лабораторних показників (рівень АЛТ не повинен перевищувати норму в 2 рази, вміст білірубіну 20-30 мкмоль/л).

Таблиця 7.4

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші