Навігація
Головна
ПОСЛУГИ
Авторизація/Реєстрація
Реклама на сайті
 
Головна arrow Психологія arrow Клінічна психологія
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >

Феноменологія клінічних проявів

Основою диференціації психологічних проявів індивідуальних особливостей психічної діяльності від психопатологічних симптомів є вірна і точна феноменологічна оцінка клінічно спостережуваної ознаки (феномену у вузькому розумінні). Саме на цьому етапі діагностики зустрічається найбільша кількість помилок. Широка обізнаність сучасного пацієнта в психіатричній і психологічній термінології, його спроби не описати свій стан, а проаналізувати, збільшують ризик діагностичних помилок, особливо у випадках неможливості безпосередньо спостерігати зміни поведінки і переживань людини, а також через відсутність даних об'єктивного анамнезу (тобто інформації про поведінку – послідовність і характер дій – вислови). Крім того, ризик неправильної оцінки особливостей нормального мислення зростає при обстеженні особистості з високим рівнем розумового розвитку або широкими знаннями в галузі філософії, психології, медицини.

В оцінюванні симптому не можна повністю грунтуватися на визначенні і пред'явленні його пацієнтом. Наприклад, вказівка обстежуваного на "апатію", що з'явилася у нього, не означає, що цей симптом присутній в клінічній картині хвороби. Подібних складнощів не виникає в клініці внутрішніх хвороб, де частенько вся діагностика будується на висловах пацієнта. Виявляється навіть така залежність: чим грамотніший в медичному плані обстежуваний, чим точніше він може викласти свій стан в наукових термінах (наприклад, якщо пацієнт – лікар), тим об'єктивніша діагностика соматичної хвороби. Адже в подібному випадку "медично підкований" кваліфікований хворий самостійно вибере з проявів свого захворювання найбільш істотні симптоми, зможе проаналізувати, чітко описати їх характер, вираженість, особливості перебігу.

У клініко-психологічній практиці подібної залежності відзначити не вдасться. Як бн добре випробовуваний не знався на психології і психіатрії, він не зможе критично оцінити свій стан і усвідомити наявність деяких симптомів, що зустрічаються і при психозах, і при неврозах. На жаль, питання самосвідомості душевно-хворих ще недостатньо теоретично розроблені. Проте, можна передбачити, що, разом з об'єктивно неусвідомлюваними симптомами – такими, наприклад, як маревні і надцінні ідеї – є умовно неусвідомлювані або усвідомлювані не в повній мірі (галюцинації, нав'язливі ритуали і т. д.). Можна передбачити, що такі психопатологічні симптоми, як аутизм, апатія, амбівалентність, абулія, манія, розірваність мислення, резонерствування, незв'язність і деякі інші якісні порушення мислення не можуть бути повністю усвідомлювані пацієнтом. Виходячи з дефініції, подібні симптоми принципово не можуть до кінця усвідомлюватися. Інакше логічно позначати ці симптоми іншими термінами, наприклад, інтроверсія замість аутизму, гіпопатія замість апатії, гіпобулія на противагу абулії і так далі. Мабуть, не піддаються критичному аналізу негативні (дефіцитарні) симптоми, тоді як до позитивних симптомів можлива поява адекватного відношення хворого. Наведені пацієнтом прояви своєї хвороби у якості вище перелічених симптомів не можуть бути об'єктивними і не здатні служити основою для діагностики.

Таким чином, неможливо розцінювати як основні при розпізнаванні хвороби декларовані клієнтом (пацієнтом) симптоми за допомогою відомих йому медичних або психологічних термінів. Окрім вищезазначених причин подібна неможливість пов'язана і з наявністю різнобачень щодо одних і тих же психіатричних термінів. Багато людей в побуті вкладають невірне значення в такі терміни, що відображають розлад психіки як туга, тривога, занепокоєння, плутаючи їх, не усвідомлюючи жодної різниці між цими порушеннями. Хвора людина може скаржитися на тугу, визначаючи свій емоційний стан саме цим словом, не дивлячись на те, що у неї об'єктивно визначається не туга, а тривога. Побудова діагностики лише на підставі визначення свого стану самою людиною часто призводить клініциста-психолога до діагностичних помилок.

Бажання пацієнта при оцінці свого стану використовувати психологічні або психіатричні терміни може вказувати на інші розлади і сприяти виявленню дійсних порушень асоціативного процесу.

Проблема норми і патології в клінічній психології і психіатрії є однією з найбільш складних. Л.Л. Рохлін вказував на можливість виникнення подібних проявів у здорових і психічно хворих людей (частіше страждаючих на психопатії, ніж абсолютно здорових). Необхідно зазначити, що для визначення норми і патології серед інших причин необхідно враховувати ті соціально- психологічні зрушення, які характерні для сучасного суспільства.

До теперішнього часу залишається неясним положення про те, чи можливе виникнення психопатологічних феноменів у здорової людини, або ж в період їх появи чи не можна таку людину вважати повністю здоровою. Слід детальніше зупинитися на специфіці кваліфікації і феноменології деяких найбільш складних в діагностичному плані психологічних феноменів і психопатологічних симптомів.

Часто складнощі виникають при оцінці нав'язливих думок, спогадів, побоювань і рухів. При цьому можливі такі варіанти визначення станів, два з яких мають чітке психіатричне позначення: нав'язливі і насильницькі (імпульсивні) стани. Порівнюючи ці хворобливі симптоми з проявами здорової психіки, їх важко визначити яким-небудь терміном (найбільш відповідним можна вважати слово "настирливість"). Так, при нав'язливих станах хворий гостро переживає неможливість позбавитися від нав'язливостей, прикладає до цього масу зусиль, здійснює незвичайні ритуальні дії, які допомагають лише на якийсь час позбавитися від обтяжливого переживання.

Для психолога важко визначити у ряді психопатологічних синдромів місце для думок і дій здорової людини, позначених умовно "настирливостями". Адже вони також, як і нав'язливості усвідомлюються людиною, яка намагається протистояти їм. Слід визнати, що чітких диференціально-діагностичних критеріїв для розмежування хворобливих і нехворобливих (або донозологічних) нав'язливостей виділити не вдасться. Проте, будь-який прояв нав'язливостей не можна відносити до психопатологічних феноменів. Найважливішим критерієм оцінки варіантів норми є їх відносно доцільний характер і відсутність надмірно тривалої фіксації, не відповідної вимогам діяльності або потребам індивідуального розвитку.

Значні труднощі виникають у діагноста при зіткненні з таким психопатологічним симптомом як аутизм. Аутизмом зазвичай позначають стан хворого, що супроводжується зануреністю в світ власних переживань (В.С. Гуськов), замкнутістю, відгородженістю від зовнішнього світу, обмеженням контактів з навколишніми людьми, зменшенням потреби в спілкуванні. Не дивлячись на досить ясне визначення цього психопатологічного терміну, нерідко зустрічаються помилки при його клінічному оцінюванні. Слід пам'ятати, що аутизм – досить стійкий стан, не схильний до значних коливань, оскільки він розглядається в рамках дефіцитарних симптомів. Суть останніх полягає в процесі "обкрадання" здорової психіки, нанесення їй непоправного збитку.

Нормальною і обов'язковою для душевного здоров'я властивістю є комунікативна функція мислення. Внаслідок цього у людини існує біологічно обумовлена потреба в спілкуванні. Ця потреба у різних людей є більшою або меншою по своїй інтенсивності. Вона вплітається в структуру психічної діяльності і, разом з іншими необхідними складовими (волею, асоціативним процесом, пам'яттю, інтелектом) формує індивідуальний рівень психічного здоров'я. При ігноруванні цієї обставини можливі помилки в діагностиці психічних захворювань.

Неправомірно для побудови діагностичного процесу робити наголос лише на порівнянні психічних симптомів – ознак різних людей. Недопустимим є формулювання: "У багатьох так буває". Дуже важливо здійснювати аналіз зміни психічного функціонування конкретної людини, з врахуванням конкретного спадково обумовленого і сформованого в процесі життя рівнем душевного здоров'я. До аутизму такі міркування мають безпосереднє відношення, оскільки порівнюючи людей по параметру комунікативних якостей можна прийти до невірної думки про наявність у менш товариської людини ознак аутизму.

Важливим діагностичним параметром аутизму є відсутність у представника цього симптому достатньої, дійсної критики, переживання своєї замкнутості, нелюдимості. Аутизм поєднує в собі не лише неможливість встановлення хворим контактів з людьми, що його оточують, але і хворобливе небажання це робити, здатність задовольнятися самотністю. Саме так виявляється аутистичне мислення, яке можливе без припливу інформації зовні.

Принципово різними по механізмах виникнення є аутизм та інтраверсія, не дивлячись на те, що їх визначення подібні. Інтраверсія визначається як нелюдимість, замкнутість, зануреність всередину особистості (В.С.Гуськов). Інтраверсія насправді є тією варіативною нормою людської психіки, яка, спираючись на індивідуальний біологічно обумовлений рівень здоров'я і особливості виховання, формує акцентуацію характеру, різноманітність індивідуальних відмінностей особистості.

Інтраверсія на відміну від аутизму здатна компенсуватися під впливом зовнішніх мікросоціальних чинників. Е. Блейлер визначав аутизм як симптом, що відображає відсутність реального пристосування до вимог життя зі схильністю до заміни реальності мріями і фантазіями, коли мислення і сприйняття регулюються швидше особистими бажаннями, чим об'єктивною реальністю. Як справедливо вважають Ц.П. Короленко і А.Л. Галін, деякі ознаки аутизму при всій патологічності, як це часто здається, не завжди є психопатологічним феноменом. Занурення в мрії про виконання бажаного особливо часто може спостерігатися у підлітків в початковому періоді переосмислення життєвих стереотипів, що пов'язане із становленням особистості. На перших етапах визначення цілей хлопець не цікавиться і не повинен цікавитися, як і якими шляхами може бути досягнутим бажане, ідеальне. Саме це і реальне може бути представлене у вигляді невизначених переживань, оскільки йдеться мова про з'ясування цілей. Уявлення про бажане ще не сформувалися.

Оцінка такого стану як патологічного є помилковою. Не слід забувати, що йдеться про особистість, яка розвивається, і те, що зараз може оцінюватися як стабільна риса особистості, насправді є лише фазою розвитку. Етап "приземлення" ідеалів, вибору способу їх досягнення і можливо розчарувань буде наступним в розвитку людини. Випереджаюча критика ідеалів – це перш за все спроба звести нанівець творчі тенденції особистості. Саме у цей період відірваності від життя, не пристосованості до нього, фантазування формуються стійкі стилі поведінки, життєві цілі, віра в досягнення та реалізацію мрій.

А.Ф. Лазурський підкреслював, що процес адаптації особистості з вищим рівнем психічного розвитку відрізняється від процесу адаптації особистості з середнім рівнем. Оцінювання фантазування за наявності непристосованості до життя як аутизм є невірним. Правильна кваліфікація цих станів можлива лише при врахуванні багатьох рис особистості (особливо її розвитку), характеру стосунків з довкіллям і, що саме головне, при аналізі динаміки подальшого розвитку особистості.

Складними для психопатологічної оцінки вважаються наступні поняття: патологічна нерішучість і амбівалентність. Нерішучість ("наповненість коливаннями") може зустрічатися у здорових людей, осіб з особливостями характеру, а також у пацієнтів з порушенням психологічного здоров'я. Амбівалентність – істотна ознака шизофренії. Е. Блейлер розрізняв три види амбівалентності: 1) у афективній сфері – одне і те ж уявлення супроводжується і приємними, і неприємними відчуттями; 2) в сфері волі (амбітендентність) – подвійність вчинків, дій, спонук: 3) в сфері інтелектуальної діяльності – одночасне виникнення і співіснування думок протилежного характеру. Відмінністю патологічної нерішучості від амбівалентності може служити критичне відношення, що спостерігається при першому симптомі.

Проте, коло диференціальної діагностики не вичерпується патологічною нерішучістю, що зустрічається при неврозах і психопатіях. Деякі автори (М. Ярош, Ц.Г. Короленко, А.Л. Галін) відзначають наявність амбівалентності ознакою норми, застерігаючи від кваліфікації її лише як клінічного симптому. Вони справедливо вважають, що діалектичний підхід, що відображає найбільш глибокі закони мислення, передбачає розгляд довколишніх явищ у дусі виявлення протиріч, аналізу їх розвитку. Уявити собі одночасне співіснування сторін, що не лише відмінні, але і протилежні, в певному явищі – означає не лише формально фіксувати протиріччя, але і переживати відповідні емоції, бо без емоцій неможливе жодне пізнання істини. Тому щонайменше до моменту вибору способу вирішення протиріччя людина "має право" на суперечливі емоції (по термінології психіатрів – амбівалентність). Інакше її віддзеркалення навколишнього світу виявиться спрощеним.

Вказуючи на той факт, що амбівалентність може зустрічатися в нормі, М. Ярош пише про те, що в цьому випадку йдеться не про виняток, а про повне "право" здорової людини одночасно переживати суперечливі емоції (тобто проявляти "амбівалентні" стосунки). Існують значні відмінності в мірі подібної амбівалентності людей по відношенню до різних сторін життя. Вважається, що особистості з розвиненішим і складнішим мисленням більш амбівалентні, ніж особистості з мисленням простішим і примітивнішим. Слід також мати на увазі, що амбівалентність в нормі частіше виявляється при оцінці складних об'єктів і ситуацій (наявність протилежних відчуттів і думок в таких випадках відзначили у себе 72% студентів університету, причому 22% з них – в яскраво вираженій мірі), ніж при оцінці простих (Ц.П. Короленко, АЛ.Галін).

Переконливі дані психологічних досліджень доводять існування у здорової людини станів, зовні схожих з амбівалентністю. Проте, їх неправомірно позначати тим же медичним клінічним терміном. В цілях впорядкування психіатричної термінології і уникнення діагностичних помилок на цьому ґрунті недоцільно позначати словом "амбівалентність" прояви здорової психічної діяльності.

Кажучи про норму і патологію, слід добиватися термінологічної точності, основи правильної діагностики, що гарантує уникнення помилок на шляху пізнання істини. Адже діагностика – це одна з форм пізнання об'єктивної реальності (В.Х. Василенко). На початку дослідження у лікаря відразу ж складається більш-менш чітке уявлення про віднесення хворого до тієї або іншої діагностичної категорії. Передбачуване встановлення діагнозу на основі ланцюга індуктивних і дедуктивних висновків є не віддзеркаленням реального процесу постановки діагнозу, а рекомендованою схемою обстеження. Первинне уявлення або поняття, як пише В.Х. Василенко, може сформуватися у лікаря під впливом найрізноманітніших причин (вивчення історії хвороби, думки колег, перших вражень і т. д.).

У ході дослідження це загальне уявлення або поняття, що служить напрямом ходу мислення лікаря, може і повинно мінятися під впливом нової інформації. "Діагноз хворого, – писав ще С.П. Боткін, – є більш-менш вірогідна гіпотеза, яку необхідно постійно перевіряти; можуть з'явитися нові факти, які можуть змінити діагноз або збільшити його вірогідність".

Вважається, що вже на первинному етапі постановки діагнозу – на етапі кваліфікації симптомів – має місце діалектичне протиріччя між загально-патологічним і частково патологічним, відбувається розділення процесу пізнання. З одного боку, в термінах психопатологічних симптомів здійснюється аналіз – виділення того, що представляється найбільш важливим, і синтез – об'єднання, підсумовування цих виділених в аналізі ознак в цілісне утворення (синдроми). З іншого боку, йде розумовий процес фіксації ознак, який не є повністю ні аналізом, ні синтезом, оскільки інтеграція вже існує в об'єкті і, отже, індивідуальні риси сприймаються в їх єдності. "Це швидше процес встановлення факту включеності, ніж аналіз і синтез" – пише М.С. Роговій. По відношенню до безпосередньо спостережуваного абстрактний аналіз і синтез несуть як би контрольну функцію.

Подоланню цього роздвоєння процесу пізнання при постановці діагнозу служить введення і використання особливих робочих понять, як психопатологічних (симптоми, синдроми, нозологічні форми), так і оцінних (норма і патологія, органічні і функціональні порушення, позитивні і негативні симптоми, специфічні і неспецифічні зміни психіки та ін.). Характерною рисою цієї особливої групи є те, що у міру поглиблення дослідження і уточнення діагностичних припущень відкидаються найбільш невизначені з них і приєднуються ті, які за своїм змістом є більш близькими до системних понять наукової психопатології.

Часто при обгрунтуванні діагнозу психіатри використовують такий клінічний термін, як дисоціація психічних процесів. Втім трактування його далеко не однозначне, хоча часто цей критерій діагностики стає одним з вирішальних. Термін дисоціація з'явився на початку століття паралельно з терміном розщеплення психічної діяльності (Е. Блейлер). Під дисоціацією розуміється "поєднання" несумісних сторін психіки. Наприклад, хворий з маренням величі і могутності може слізно випрошувати шматок хліба або хворий на словах засмучений розривом з улюбленою дівчиною робиться гіпоманіакальним, надмірно веселим. Необхідно дуже уважно, зважуючи всі психологічні особливості випробовуваного, описувати дисоціацію психічних процесів.

Разом з таким симптомом, як дисоціація, лікарями не розпізнаються деякі асоціативні порушення. Особливе місце в цьому ряду належить симптомам "зісковзування" і "різноплановості", об'єднаних деякими авторами терміном аморфність мислення. Не дивлячись на певну спільність понять зісковзування і різноплановості, вони зустрічаються при різних станах. Зісковзування можна виявити ще у хворих шизофренією, на початкових етапах становлення хвороби. Різноплановість же частіше є ознакою шизофренічного дефекту.

Суть порушення мислення за типом зісковзування полягає в тому, що, правильно вирішуючи яке-небудь завдання, або міркуючи про який-небудь предмет, хворий несподівано збивається з правильного ходу думок на помилкові, неадекватні асоціації, а потім знову здатний продовжувати міркування послідовно, не повертаючись до допущеної помилки і не виправляючи її (Б.В. Зейгарник). Найбільш яскраве зісковзування може виявлятися в психологічному експерименті на "класифікацію предметі в", "виключення зайвого". Так, хворий правильно відповідаючи на багато експериментальних завдань, може в досліді на "виключення зайвого" при пред'явленні йому карток із зображенням окулярів, термометра і годинника запропонувати декілька варіантів виключення. Наприклад, в одну групу ним можуть бути об'єднані окуляри, термометр, годинник за принципом "медичних": "Лікар через окуляри дивиться на годинник, визначаючи пульс і вимірює температуру тіла термометром". Подібне порушення мислення базується на використанні хворим не основних, а латентних ознак для класифікації предметів і явищ.

Помилково може бути розцінений персеверацією стан лектора, схильного до неодноразового повторення завершальних слів або фраз кожного речення. Відомо, що персеверація – симптом розладу мислення, що характеризується тривалим домінуванням однієї асоціації, трудністю переключення на наступну думку. Персеверація ніколи не зустрічається ізольовано від інших симптомів, вона поєднується з порушеннями свідомості, пам'яті. Оцінювання мови лектора термінами захворювання є неправомірним. Подібну особливість можна розцінити або як свідоме роз'яснення слухачам важливої тези, або як шкідливу мовну звичку.

Симптом "вже баченого" може бути невірно оціненим як прояв марення інсценування з елементами помилкового пізнавання. При диференціації цих порушень увага наголошується на короткочасності стану типу "вже баченого" і повній критичності при ньому. Тоді як до маревних розладів з помилковими пізнаваннями довколишніх людей (симптом Фреголі) хворі відносяться некритично.

Діагностичні помилки можливі при виявленні іпохондричного синдрому, оцінці його приналежності до маревних, надцінних або нав'язливих явищ. Процес діагностики іпохондрії в переважній більшості випадків пов'язаний з методиками об'єктивізації, що здатні підтвердити або відкинути соматичне, неврологічне або інше непсихічне захворювання. Лише в цьому випадку фахівець має право виставити діагноз іпохондрії, оскільки його постановка зумовлює і змінює відношення до скарг хворого, як до перебільшених і таких, що навіть не мають під собою вагомих підстав. Діагност (клінічний психолог або психіатр) повинен пам'ятати, що помилка в клінічній оцінці іпохондрії може спричинити ігнорування дійсного захворювання, здатного призвести до сумних результатів. Постановка діагнозу іпохондричного стану сприяє часто тому, що всі симптоми різних хвороб, які з'являються надалі, трактуються як іпохондричні прояви.

Багато пацієнтів після виявлення у них іпохондрії не погоджуються з діагнозом, вимагають не психологічного втручання, а соматичного лікування, посилаючись на те, що "кожна людина має право на таке відношення до свого здоров'я, яке вважає оптимальним". Це необхідно пам'ятати при оцінці іпохондричного синдрому, діагностика якого повинна будуватися не на порівнянні відношення різних людей до свого здоров'я, а більшою мірою на відповідності скарг хворого об'єктивній діагностиці соматичного страждання і на вираженості психічної дезадаптації внаслідок визнання себе хворим.

Помилки в оцінці приналежності іпохондрії до кола маревних, надцінних або нав'язливих ідей також можуть обернутися грізними наслідками. Своєчасне не розпізнавання маревного характеру цього симптому, може призвести до тактичних помилок: ігнорування необхідності стаціонарного психіатричного лікування здатне обернутися соціальною небезпекою дій хворого (суїцидальними спробами, агресією).

З групи розладів сприйняття діагностичні помилки часто зустрічаються при оцінці сенестопатій, які досить важко диференціювати з парестезіями, а інколи з галюцинаціями. Під еенестопатіями розуміють неприємні обтяжливі відчуття в тілі хворого, що носять мігруючий характер і які супроводжуються труднощами описання їх самим пацієнтом. На відміну від парестезій сенестопатії можна розглядати в рамках не лише розладів сприйняття, але і розумових порушень. При їх діагностиці слід пам'ятати про рівень інтелекту пацієнта, його культуру і словарний запас. Безглуздий опис відчуттів у всіх випадках необхідно співвідносити з будовою мислення людини. Не завжди незвичайний опис хворим симптомів своєї хвороби може бути визнаний сенестопатіями. Парестезії, як прийнято вважати, виникають при органічних ураженнях мозку, їх проекція завжди відповідає зонам інервації. При розмежуванні сенестопатій з галюцинаціями слід пам'ятати, що галюцинаторні образи досить наочні (наприклад, тактильні галюцинації описуються хворим як повзання черв'яків або інших живих істот усередни і шкіри, в голові і т. д.). Сенестопатії ж аморфні. хворий не може конкретно визначити джерело неприємних відчуттів, кажучи, наприклад, про "переливання рідини в мозку при нахилах".

Дані критерії для оцінки рівнів (регістрів) і типів психічного реагування базуються на психіатричних термінах, в які вкладається часто різний сенс, що призводить не лише до різного розуміння психопатологічних проявів і їх різної оцінки, але і до порушення диференціації між нормою і патологією. Це можна підтвердити існуванням таких близьких за значенням понять, як демонстративність та манірність. Неправильна оцінка кожного з приведених термінів може призвести до невірного трактування стану хворого, виявленню психопатологічних феноменів там, де їх насправді не існує.

Так встановлення "демонстративності" поведінки не говорить про власне психічний розлад (демонстративність позначається в словниках російської мови, як "вистава, показ чого-небудь наочним чином" – Д.Н. Ушаков). "Манірність" в загальножитейському сенсі – "неприродність, штучність, вишуканість в манерах, відсутність простоти" (С.І. Ожегов). У вузько психологічному сенсі "манірність" є проявом психічного захворювання (частіше шизофренії), коли незвичайні манери хворого позбавлені сенсу, даремні. Классі описав "манірність" також в рамках істеричного неврозу і психопатії, протиставляючи емоційно вихолощеній, стереотипній, химерній з витіюватістю висловів шизофренічній "манірності" істеричну "манірність", при якій наголошується (по Классі) схильність до театральної, демонстративної афектації. На наш погляд, з метою уточнення понять "манірності" в рамках істерії слід позначати його не як істинна манірність, а як "демонстративність".

 
Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter
< Попередня   ЗМІСТ   Наступна >
 
Дисципліни
Агропромисловість
Банківська справа
БЖД
Бухоблік та Аудит
Географія
Документознавство
Екологія
Економіка
Етика та Естетика
Журналістика
Інвестування
Інформатика
Історія
Культурологія
Література
Логіка
Логістика
Маркетинг
Медицина
Менеджмент
Нерухомість
Педагогіка
Політологія
Політекономія
Право
Природознавство
Психологія
Релігієзнавство
Риторика
РПС
Соціологія
Статистика
Страхова справа
Техніка
Товарознавство
Туризм
Філософія
Фінанси
Інші